Zał. Nr 2 Karta Oceny Projektów - Fundusze Europejskie na lata

Wniosek Nr ……..
KARTA OCENY FORMALNEJ
Wymogi formalne
1. Wniosek został dostarczony w dwóch formach: papierowej i elektronicznej.
2. Wersja elektroniczna i papierowa są zgodne.
3. Wniosek jest sporządzony zgodnie ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 1 do
Regulaminu Konkursu.
4. Wniosek jest przygotowany w języku polskim.
5. Wniosek jest zszyty w sposób uniemoŜliwiający jego dekompletację.
6. Wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikacji określone w pkt. V Regulaminu Konkursu.
7. Wniosek jest podpisany jest przez osobę upowaŜnioną do składania oświadczenia woli
w imieniu wnioskodawcy.
8. Czas trwania projektu nie przekracza maksymalnego, dozwolonego czasu realizacji (do
10 grudnia 2010r.).
9. Wartość dotacji jest zgodna z zapisami pkt. IV Regulaminu Konkursu.
10. Załączono oświadczenie podmiotu składającego wniosek o nie zaleganiu z podatkami.
tak
nie
Uwagi
11. Załączono oświadczenie podmiotu składającego wniosek o nie zaleganiu ze składkami
ZUS.
13. Załączono wniosek rejestrowy (uwierzytelniający) podmiotu składającego wniosek.
14. Załączono pisemną deklarację współpracy (list intencyjny) w zakresie emisji
publikacji/audycji wizualnych określonych we wniosku o przyznanie dotacji lub
oświadczenie o dostarczeniu gwarancji emisji publikacji/programów w terminie 30 dni od
daty złoŜenia wniosku o dofinansowanie projektu, jeśli dotyczy.
15. Załączono oświadczenia Partnerów, jeśli dotyczy.
DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI
Ja, niŜej podpisany, oświadczam, Ŝe składając tę deklarację, potwierdzam, Ŝe zapoznałem się z informacjami dotyczącymi procedury konkursowej i będę ich przestrzegał. Ponadto deklaruję, Ŝe swoje obowiązki będę
wykonywać uczciwie i rzetelnie.
Nie ma zaleŜności pomiędzy mną, a wnioskodawcą lub współpracującymi z nim osobami, które mogą zawaŜyć w sposób nieuzasadniony pozytywnie lub negatywnie na wyniku mojej oceny/opinii. Zgodnie z moją
najlepszą wiedzą i przekonaniem, nie istnieją Ŝadne fakty ani okoliczności, w przeszłości lub obecnie, bądź takie, które mogą zaistnieć w najbliŜszej przyszłości, kwestionujące moją niezaleŜność w oczach
którejkolwiek ze stron; jeŜeli okaŜe się podczas procesu oceny, Ŝe taki związek istnieje lub powstał, niezwłocznie zaprzestanę udziału w procesie oceny.
Zobowiązuję się do zachowania poufności wszystkich informacji lub dokumentów („poufnych informacji”) ujawnionych wobec mnie lub uzyskanych przeze mnie bądź przygotowanych przeze mnie w toku czy w
wyniku oceny. Zobowiązuję się takŜe do wykorzystywania ich wyłącznie do celów oceny i nie ujawniania stronom trzecim. Ponadto zgadzam się, Ŝe nie będę przechowywać kopii pisemnych lub elektronicznych
informacji lub pierwowzorów, które zostaną mi dostarczone.
Data………………… Podpis…………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ
1. Zgodność projektu z celami konkursu i załoŜeniami
Strategii
2. Analiza projektu
Pomysł na projekt (treść złoŜonego wniosku, oryginalność
pomysłu, interakcyjna forma)
Dobrze zdefiniowana grupa docelowa (poparta diagnozą
potrzeb informacyjnych grupy docelowej)
Adekwatność doboru narzędzi i działań do:
- potrzeb i moŜliwości percepcyjnych grupy docelowej
- zakładanych rezultatów projektu
Spodziewane rezultaty realizacji projektu i ich wpływ na
realizację celów Strategii komunikacji (w tym
komplementarność projektu z działaniami prowadzonymi przez
instytucje odpowiedzialne za realizację NSS)
Sposób przygotowania projektu (szczegółowość i rzetelność,
określenie charakteru zaangaŜowania Partnerów)
3. Doświadczenie i potencjał wnioskodawcy
Doświadczenie w prowadzeniu akcji i kampanii społecznych
Doświadczenie w prowadzeniu działań promocyjnoinformacyjnych nt. FE i Unii Europejskiej
Potencjał umoŜliwiający dotarcie do grupy docelowej:
- znajomość potrzeb grupy docelowej
- potencjał kadrowy i infrastrukturalny
RAZEM
Tak
Nie
Max liczba
punktów
Wniosek Nr. ………….
Przyznana
liczba punktów
Uzasadnienie
Przyznana
liczba punktów
Uwagi
25
12
20
20
10
Max liczba
punktów
3
4
6
100
DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI
Ja, niŜej podpisany, oświadczam, Ŝe składając tę deklarację, potwierdzam, Ŝe zapoznałem się z informacjami dotyczącymi procedury konkursowej i będę ich przestrzegał. Ponadto deklaruję, Ŝe swoje obowiązki będę
wykonywać uczciwie i rzetelnie.
Nie ma zaleŜności pomiędzy mną, a wnioskodawcą lub współpracującymi z nim osobami, które mogą zawaŜyć w sposób nieuzasadniony pozytywnie lub negatywnie na wyniku mojej oceny/opinii. Zgodnie z moją
najlepszą wiedzą i przekonaniem, nie istnieją Ŝadne fakty ani okoliczności, w przeszłości lub obecnie, bądź takie, które mogą zaistnieć w najbliŜszej przyszłości, kwestionujące moją niezaleŜność w oczach
którejkolwiek ze stron; jeŜeli okaŜe się podczas procesu oceny, Ŝe taki związek istnieje lub powstał, niezwłocznie zaprzestanę udziału w procesie oceny.
Zobowiązuję się do zachowania poufności wszystkich informacji lub dokumentów („poufnych informacji”) ujawnionych wobec mnie lub uzyskanych przeze mnie bądź przygotowanych przeze mnie w toku czy w
wyniku oceny. Zobowiązuję się takŜe do wykorzystywania ich wyłącznie do celów oceny i nie ujawniania stronom trzecim. Ponadto zgadzam się, Ŝe nie będę przechowywać kopii pisemnych lub elektronicznych
informacji lub pierwowzorów, które zostaną mi dostarczone.
Data………………… Podpis ..…………..……………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna
Wniosek Nr. …….….
KARTA OCENY BUDśETOWEJ
Analiza efektywności finansowej projektu
Max liczba
punktów
Stosunek kosztów ponoszonych na dotarcie do
grupy docelowej do zakładanych rezultatów
10
Wysokość wkładu własnego Wnioskodawcy
5
Analiza rzetelności w określaniu kosztów
projektu
5
Przyznana
liczba punktów
Uwagi / Uzasadnienia
Niekwalifikowalna lub zawyŜona pozycja w budŜecie:
Wysokość sugerowanej korekty finansowej
RAZEM
20
DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI
Ja, niŜej podpisany, oświadczam, Ŝe składając tę deklarację, potwierdzam, Ŝe zapoznałem się z informacjami dotyczącymi procedury konkursowej i będę ich przestrzegał. Ponadto deklaruję, Ŝe swoje obowiązki będę
wykonywać uczciwie i rzetelnie.
Nie ma zaleŜności pomiędzy mną, a wnioskodawcą lub współpracującymi z nim osobami, które mogą zawaŜyć w sposób nieuzasadniony pozytywnie lub negatywnie na wyniku mojej oceny/opinii. Zgodnie z moją
najlepszą wiedzą i przekonaniem, nie istnieją Ŝadne fakty ani okoliczności, w przeszłości lub obecnie, bądź takie, które mogą zaistnieć w najbliŜszej przyszłości, kwestionujące moją niezaleŜność w oczach
którejkolwiek ze stron; jeŜeli okaŜe się podczas procesu oceny, Ŝe taki związek istnieje lub powstał, niezwłocznie zaprzestanę udziału w procesie oceny.
Zobowiązuję się do zachowania poufności wszystkich informacji lub dokumentów („poufnych informacji”) ujawnionych wobec mnie lub uzyskanych przeze mnie bądź przygotowanych przeze mnie w toku czy w
wyniku oceny. Zobowiązuję się takŜe do wykorzystywania ich wyłącznie do celów oceny i nie ujawniania stronom trzecim. Ponadto zgadzam się, Ŝe nie będę przechowywać kopii pisemnych lub elektronicznych
informacji lub pierwowzorów, które zostaną mi dostarczone.
Data………………… Podpis………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna