Oświadczenie o niekorzystaniu ze środków publicznych do ulgi

OŚWIADCZENIE
Ja niŜej podpisany (a) ...................................................................................................................
zamieszkały (a) ............................................................................................................................
świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za zeznanie nieprawdy, niniejszym
oświadczam, Ŝe przy realizacji inwestycji z tytułu której ubiegam się o ulgę inwestycyjną
w podatku rolnym nie korzystałem z Ŝadnych środków publicznych.
..................................................
(data)
........................................................
(podpis składającego oświadczenie)