docWniosek-o-skierowanie-na-pobyt-w-Domu-Seniora-Zlota-Jesien
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek-o-skierowanie-na-pobyt-w-Domu-Seniora-Zlota-Jesien
DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA „ZŁOTA JESIEŃ” W GARBICZU I. WYPEŁNIA PACJENT LUB OPIEKUN PRAWNY Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Seniora …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania/pobytu …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer pesel Telefony kontaktowe Telefon komórkowy: Telefon stacjonarny: Imię i nazwisko opiekuna/ów osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Seniora …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefony kontaktowe Telefon komórkowy: Telefon stacjonarny: 1 DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO DOMU SENIORA „ZŁOTA JESIEŃ" W GARBICZU II. WYPEŁNIA LEKARZ: Rozpoznanie/opis stanu pacjenta na dzień wypełnienia wniosku …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Choroby współistniejące lub nawyki …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Choroby zakaźne TAK NIE Jeśli tak to jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nosicielstwo TAK NIE Jeśli tak to jakie? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………...................………..………………………………………………. Gruźlica TAK NIE 2 DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 Alergie TAK NIE Jeśli tak to jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Waga……………………Wzrost………………… Ciśnienie tętnicze krwi………………………..mmHg Czynność serca …………………………………./min Skóra i węzły chłonne …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Układ oddechowy …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Układ krążenia …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Układ trawienia …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Układ moczowo-płciowy …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Kontrola zwieraczy …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Układ nerwowy i narządy zmysłów …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… 3 DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 Aktualne leczenie farmakologiczne wraz z dawkowaniem ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. OCENA SPRAWNOŚCI RUCHOWEJ Chodzi samodzielnie Chodzi z pomocą innych osób Chodzi z pomocą sprzętu rehabilitacyjnego - proszę podać rodzaj sprzętu …………………………………………………………………………………………………. Porusza się na wózku inwalidzkim Pacjent leżący OCENA ZDOLNOŚCI POROZUMIEWANIA SIĘ Mowa…………………………. Słuch……………………………. Wzrok………………………….. Proszę o podanie informacji na temat ewentualnych dysfunkcji w porozumiewaniu się pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4 DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 OCENA UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA CZYNNOŚCI DNIA CODZIENNEGO Czy pacjent jest samodzielny w życiu codziennym? TAK NIE Jeśli nie, to w jakim zakresie potrzebuje pomocy? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Czy pacjent jest w stanie samodzielnie: • przygotowywać sobie posiłki • jeść • ubierać się • dokonywać toalety porannej • kąpać się • przesiadać się z łóżka na krzesło • wstać z krzesła • chodzić po schodach TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE Czy pacjent porusza się samodzielnie? • tylko po mieszkaniu? • czy pacjent wychodzi na zakupy? • czy pacjent chodzi na spacery? jeśli tak, to na jaką odległość TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE ….............................. NIE Inne istotne informacje o stanie zdrowia pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………...........................................................………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………..........................................................................................................…………………………………. _________________ MIEJSCOWOŚĆ I DATA ______________ PODPIS LEKARZA 5 DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 III. WYPEŁNIA PACJENT LUB OPIEKUN PRAWNY Informacje dotyczące: Przyzwyczajeń …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Zainteresowań …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Form spędzania wolnego czasu …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nawyków …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Zwyczajów żywieniowych …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dodatkowe informacje na temat pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6 DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 □ Ja niżej podpisany/-a po zapoznaniu się z korzyściami i ryzykami związanymi z pobytem zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" w Garbiczu i jednocześnie wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za pobyt według ustalonej stawki obowiązującej w Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" . □ Ja niżej podpisany/-a po zapoznaniu się z korzyściami i ryzykami związanymi z pobytem zwracam się z prośbą o przyjęcie...................................................................................................................................., (imię i nazwisko mieszkańca) której/-go jestem opiekunem, do Domu Seniora " Z Ł O T A J E S I E Ń " w G a r b i c z u i jednocześnie wyrażam zgodę i zobowiązuję się na ponoszenie odpłatności za pobyt według ustalonej stawki obowiązującej w Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ". Proszę o przesłanie na wyżej podany adres umowy cywilno-prawnej na pobyt w Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ". Ponadto informuję, iż zapoznałem się z regulaminem obowiązującym w Domu Seniora „ZŁOTA JESIEŃ” . __________________ ________________________ MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA PRAWNEGO Działając na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dom Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" danych osobowych, w związku z ubieganiem się o przyjęcie do Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" i realizacją procedury przyjęcia. Dom Seniora " Z Ł O T A J E S I E Ń " informuje, że wykorzystywać będzie je wyłącznie samodzielnie lub przez podmioty współpracujące przy działaniach związanych z ubieganiem się przez wnioskodawcę o przyjęcie do Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" i realizacją procedury, wyłącznie na potrzeby marketingowe oraz w celu realizacji wniosku i procedury przyjęcia. Wnioskodawcy przysługuje prawo wglądu do jego danych oraz ich poprawiania, a podanie danych przez wnioskodawcę jest dobrowolne. __________________ MIEJSCOWOŚĆ I DATA ________________________ PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA PRAWNEGO 7 DOM SENIORA "ZŁOTA JESIEŃ" GARBICZ 37, 66-235 TORZYM www.domsenioragarbicz.pl, [email protected], tel. +48 882 572 736 ZAŁĄCZNIKI: 1. Ksero dowodu osobistego pacjenta 2. Ksero dowodu osobistego opiekuna prawnego 3. Ksero orzeczenia o niepełnosprawności 8
