Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie

Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie

sw
Za+^cznik nr 3
(imi§ i nazwisko czJonka rodziny)
OSWIADCZENIE CZtONKA RODZINY ROZLICZAJ/^CEGO Sl^ NA PODSTAWIE PRZEPISOW
O ZRYCZAtTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM 00 NIEKTORYCH PRZYCHODOW OS^GANYCH
PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIAGNIETYM W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJACYM OKRES, NA KTORY USTALANE JEST PRAWO
DO SWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO *1.
Oswiadczam, ze w roku kalendarzowym***
opodatkowanej w formie: [zakreslic odpowiedni
•
ryczattu ewidencjonowanego,
D
karty podatkowej.
uzyskatam/uzyskatem dochod z dziatalnosci
kwadrat)
1. Dochod po odMczeniu kwot z pozyoji 2-4 wyniosi
9'^'
-•• •
2. Nalezne sktadki na ubezpieczenia spoleczne wyniosty
Qf-
3. Nalezne sk+adki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosty
zt
gr.
4. Nalezny zryczaJtowany podatek dochodowy wyniosi
zt
gr.
Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpawiedzialnosci
karnej za zfozenie fafszywego
> /
oswiadczenia.
Oswiadczenie wypetnia i podpisuje kazdy czlonek rodziny ktory posiada gospodarstwo rolne.
Wpisac rok kaiendarzowy, z ktorego dochod stanowi podstaw^ ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania si^
o swiadczenie wychowawcze na okres trwajqcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrzesnia 2017 r., nalezy wpisac rok 2014).
(miejscowosc, data)
,DruX" tel. 61 819-44-64(65), fas 61 622 24 44 OPS SW 0 0 3
Ipodpis czJonka rodziny skfadaj^cego oswiadczenie)