Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
W KONFERENCJI
„„O
OCCHHRRO
ONNAA PPRRZZEECCIIW
WPPO
OŻŻAARRO
OW
WAA LLAASSÓ
ÓW
W””
26 - 27 marca 2015 roku
Hotel Rubens & Monet w Łysomicach
Termin nadsyłania zgłoszeń do 10 marca 2015 roku
na adres mailowy: [email protected]
Obsługa administracyjna konferencji:
Magdalena Hoppe (52 559 20 22)
Ewa Piotrowska (056 6580 116)
w sprawie udziału firm: Rafał Marasz (693 998 421)
Niniejszym zgłaszam(y) w sposób wiążący swój udział w konferencji jw. w następującej formie:
Forma uczestnictwa
Opłata
1
2
Uczestnictwo podstawowe dla członków SITP, SITLiD,
funkcjonariuszy PSP, pracowników LP
Uczestnictwo podstawowe dla pozostałych osób
Wybór formy
(*)
3
400 zł/osoba brutto
450 zł/osoba brutto
Wygłoszenie referatu sponsorowanego
Własny punkt informacyjno-wystawowy
Do uzgodnienia
z organizatorami konferencji
Inna forma (materiały firmowe w zestawie dla uczestników
konferencji, banery reklamowe itp.)
(*)
– prosimy o zaznaczenie w kolumnie 3 znakiem „X” wybranej przez Państwa formy uczestnictwa oraz wypełnienie odpowiednio tabeli
poniżej „Dane zgłaszanej osoby /firmy”
Dane zgłaszanej osoby/firmy
1
2
Imię i nazwisko
Oddział SITP, SITLiD (**)
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
(*)
Nazwa firmy (płatnika)
Kod i nazwa miejscowości
Ulica, nr domu, lokalu
Telefon
Fax
E-mail
(*)
NIP
(*)
(**)
– należy podać NIP odpowiednio osoby lub firmy będącej płatnikiem za udział w konferencji
– należy podać nazwę oddziału (dotyczy członków SITP i SITLiD z opłaconymi składkami do Zarządu)
Wpłaty w wysokości
zł należy dokonać na konto: Bank Milenium S.A. Nr: 71 1160 2202 0000 0002 7397 2437
z dopiskiem „Ochrona przeciwpożarowa lasów” do dnia 10 marca 2015 roku.
Opłata obejmuje koszt 1 noclegu dla uczestnika (26 - 27 marca br.), wyżywienia i materiałów z konferencji (organizatorzy rezerwują dla wszystkich uczestników
nocleg w miejscu konferencji – Hotel Rubens & Monet w Łysomicach). Istnieje możliwość wcześniejszego zakwaterowania lub późniejszego wykwaterowania
z hotelu, ale uczestnik sam dokonuje rezerwacji w Hotelu Rubens & Monet w Łysomicach oraz pokrywa koszt dodatkowego noclegu.
Liczba miejsc jest ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń.
Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zmian w programie konferencji.
Niniejszym wyrażam(y) zgodę na wystawienie faktury VAT bez naszego podpisu. Ponadto wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie przez organizatorów danych
osobowych w celach związanych z konferencją.
...........................
...........................
...........................
Pieczęć adresowa firmy
Data
Pieczęć imienna i/lub podpis