Deklaracja Członkowska

DEKLARACJA CZ£ONKOWSKA
POLSKIEGO ZRZESZENIA AIKIDO
KLUB/ODDZIA£: ......................................................................................................................................
imiê: ...............................................................................
nazwisko: ......................................................................................
data urodzenia: ............................................................................................................................................................................
adres: .................................................................................................................................................................................................
kod: ................................................
miejscowoϾ: ................................................................................................................
telefon kontaktowy, e-mail: ..................................................................................................................................................
posiadany stopieñ aikido oraz data egzaminu: ..........................................................................................................
wype³niaæ tylko w przypadku posiadania stopnia
Deklarujê wst¹pienie do Polskiego Zrzeszenia Aikido. Oœwiadczam, ¿e znany mi jest Statut PZA i akceptujê jego
postanowienia. Wyra¿am zgodê na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez zarz¹d
PZA zawartych w niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych, zgodnie z ustaw¹ z dnia 29
sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
......................................................................................................................................................
data i podpis
OŒWIADCZENIE RODZICÓW
(dotyczy osób niepe³noletnich)
Oœwiadczamy, ¿e wyra¿amy zgodê na wst¹pienie naszego dziecka do Polskiego Zrzeszenia Aikido i w jego
imieniu podpisujemy niniejsz¹ deklaracjê.
......................................................................................................................................................
data i podpis ustawowego przedstawiciela
nr cz³onkowski:
data wst¹pienia:
klub/oddzia³:
wype³nia zarz¹d PZA