Sedacja w OIT. Porównanie efektywności leków przeciwbólowych i

Porównanie sedacji opartej na
lekach nasennych i lekach
przeciwbólowych
British Journal of Anaesthesia 98(1) 2007
Opracował: lek. Rafał Sobański
Sedacja krytycznie chorych pacjentów:
- Wyłączenie świadomości.
- Działanie przeciwbólowe.
Sedację można podzielić:
HBS – Hypnotic-based sedation – użycie midazolamu i/ lub
propofolu z dołączeniem w razie potrzeby morfiny, lub
innego analgetyku.
ABS – Analgesia-based sedation – użycie remifentanylu, lub
innego analgetyku.
Metody:
Porównanie HBS i ABS w OIT:
I etap -12 tyg.- zastosowanie HBS u 111 pacjentów.
II etap – 12 tyg.- zastosowanie ABS u 79 pacjentów.
Pacjenci w OIT doświadczają:
Bólu i stresu – związanego w procedurami.
Lęku.
Hałasu utrudniającego sen.
Metoda HBS :
Zalety:
Leki takie jak propofol i
midazolam są
sterowalne i
przewidywalne.
Dawka ustalana jest
indywidualnie aż do
utraty świadomości
pacjenta.
Wady:
Pacjent nie skarży się z
powodu bólu, ponieważ
jest nieprzytomny.
Leki przeciwbólowe
podawane są „na
zlecenie”.
HBS i analgezja w ciągu 24 h od przyjęcia do
OIT - pacjent wentylowany
Tryb przyjęcia po zabiegu
chirurgicznym, lub z
przyczyn medycznych:
Midazolam 2,5 mg i morfina
2,5 mg.
Dawki frakcjonowane przez
pierwszą godzinę.
Podaż Propofolu w ciągłym
wlewie 1-6 mg/ kg mc/ h.
Tryb przyjęcia – inne
przyczyny chirurgiczne:
Midazolam 2,5 mg i morfina
2,5 mg.
Dawki frakcjonowane przez
pierwszą godzinę.
Podaż Morfiny i midazolamu
w ciągłym wlewie 1-5 mg/ kg
mc/ h.
Remifentanyl (R)
1996
- zarejestrowany do indukcji i podtrzymania
znieczulenia.
2002 - zarejestrowany do sedacji w OIT.
Selektywny agonista opioidowych receptorów „”.
Metabolizowany przez swoiste esterazy osoczowe.
Nie kumuluje się.
Działa przeciwbólowo i przeciwkaszlowo.
Remifentanyl w metodzie ABS:
Analgezja.
Eliminacja „kłócenia się” pacjenta z respiratorem.
Dla osiągnięcia komfortu pacjenta – podawano lek
nasenny.
Protokół użycia remifentanylu w ABS:
Wyłączeni zostali pacjenci z encefalopatią, pozostający pod
wpływem leków zwiotczających, jeżeli otrzymali >1000 mg
propofolu lub > 10 mg midazolamu.
Dawka wstępna remifentanylu: 6 g/ kg mc/ h.
Jeżeli po 5 min. pacjent odczuwał ból, pobudzenie, lęk,
nietolerancję respiratora zwiększenie remifentanylu o 1,5 g/ kg
mc/ h co 5 min. do dawki 12 g/ kg mc/ h.
Jeżeli przy dawce 12 g/ kg mc/ h pacjent odczuwał ból, lub nie
tolerował respiratora zwiększano dawkę - maksymalnie do15 g/
kg mc/ h.
Jeżeli przy dawce 12 g/ kg mc/ h pacjent nadal odczuwał lęk, lub
był pobudzony podawano propofol od 0,5 do 5 mg/ kg mc/ h, lub
midazolam w bolusie 1 mg powtarzanym w razie potrzeby.
W metodach ABS i HBS:
Na wstępie ustalano: wiek, płeć, diagnoza, APACHE II.
Co godzinę oznaczano:
Rodzaj i dawkę podanego leku.
Stopień sedacji w 7-stopniowej skali Sullivana,
Parka.
Stopień natężenia bólu.
Stopień współpracy z respiratorem.
Tryb wentylacji (SIMV, BIPAP, IPPV, CPAP).
Po 4 dniach od wypisu z OIT - wywiad
dotyczący pobytu w OIT
Czy pacjent miał sny, czy były nieprzyjemne?
Czy miał halucynacje, czy były nieprzyjemne?
Czy pamięta ból?
Dodatkowo 15 pacjentów z grupy ABS pytano o
zadowolenie z leczenia.
Porównanie wyników przy zastosowaniu:
HBS
ABS
Potrzeba dodatkowej analgezji
(bolusy morfiny)
26%
6%
Mediana czasu, w którym
podawano propofol w SIMV
13
4
Mediana czasu, w którym
podawano propofol w SIMV +
PSV
20
4
Średnia dawka propofolu w
trakcie SIMV:
170 mg/
godz.
126 mg/
godz.
Uzyskanie zadowalającej sedacji pacjent przytomny lub łatwo go obudzić:
- W ABS 50 % czasu przebywania pacjenta w OIT uzyskano
zadowalającą sedację przy trybie wentylacji SIMV.
- W HBS 19% czasu przebywania pacjenta w OIT uzyskano
zadowalającą sedację przy trybie wentylacji SIMV.
W grupie ABS 37% pacjentów nie wymagało
podania dodatkowych leków hipnotycznych
Pacjenci dłużej przebywali w stanie zadowalającej
sedacji.
Wymagali mniejszych dawek propofolu i midazolamu,
co zmniejszało negatywny wpływ tych leków na
organizm.
W grupie ABS częściej występowała samodzielna
ekstubacja pacjenta.
Potencjalne korzystne skutki przebywania przytomnego
pacjenta w OIT (brak zaburzeń pamięci i mniejsza
częstość występowania stresu pourazowego).
Czy możliwe jest osiągnięcie podobnych
wyników stosując w metodzie ABS tańsze
opioidy?
Morfina i jej wysoko aktywne metabolity mogą podlegać
kumulacji, szczególnie w niewydolności nerek.
Nowsze syntetyczne opioidy np. fentanyl są
metabolizowane przez cytochrom P450 3A4, którego
aktywność
jest
mniejsza
w
niewydolności
wielonarządowej. Powoduje to ryzyko wydłużenia czasu
ich działania.