11 Podsumowanie wrzesnia.p65

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2003
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
We wrześniu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:
1. Schernthaner G. Ponad 50% mniej epizodów hipoglikemii po zastosowaniu preparatu Diaprel MR —
pierwsze badanie typu „head-to head”: Diaprel MR
vs. glimepiryd. Diabetologia 2003; 46 (supl. 2): A281.
2. Smith S.M., Holohant J., McAuliffet A., Firth R.G.
Irish diabetes detection programme in general practice. Diabetic Medicine, Diabetes UK 2003; 20: 717–722.
3. Tulloch-Reid M.K., Williams D.E., Looker H.C., Hanson R.L., Knowler W.C. Do measures od body fat
distribution provide information on the risk of type 2
diabetes in addition to measures of general obesity?
Diabetes Care 2003; 26, 9: 2556–2561.
4. Zhang P., Engelgau M.M., Valdez R., Benjamin S.M.,
Cadwell B., Venkat Narayan K.M. Costs of screening
for pre-diabetes among U.S. adults. Diabetes Care
2003; 26, 9: 2536–2541.
5. Saterffield D.W., Volansky M., Caspersen C.J., Bowman B.A., Gregg E.W., Geiss L.S., Hosey G.M., May J.,
Vinicor F. Commubity-based lifestyle interventions
to prevent type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26,
9: 2643–2652.
6. Teutsch S. The cost-effectiveness of preventing diabetes. Diabetes Care 2003; 26, 9: 2693–2694.
7. Chandran M., Philips S.A., Ciaraldi T., Henry R.R.
Adiponectin: More than just another fat cell hormone? Diabetes Care 2003; 26, 8: 2442–2450.
8. Toobert D.J., Glasgow R.E., Strycker L.A., Barrera
M.Jr., Radcliffe J.L., Wander R.C., Bagdade J.D. Biologic and quality-of-life outcomes from the Mediterranean lifestyle program. Diabetes Care 2003; 26, 8:
2288–2293.
9. Kagansky N., Levy S., Rimon E., Cojocaru L., Fridman A., Ozer Z., Knobler H. Hypoglycemia as
a predictor of mortality in hospitalized elderly patients.
Arch. Intern. Med. 2003; 163, 11/25: 1825–1829.
Schernthaner G. Ponad 50% mniej epizodów
hipoglikemii po zastosowaniu preparatu
Diaprel MR — pierwsze badanie typu
„head-to head”: Diaprel MR vs. glimepiryd.
Diabetologia 2003; 46 (supl. 2): A281
Na zjeździe Światowego Towarzystwa Diabetologicznego odbywającym się w Paryżu w dniach 24–29 sierpnia 2003 roku przedstawiono wyniki badania GUIDE
(The European GUIDE Study GLUcose control In type 2
Diabetes: Diamicron MR versus glimEpiride). Jest to
pierwsze duże, międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, porównujące skuteczność i bezpieczeństwo stosowania
dwóch pochodnych sulfonylomocznika podawanych raz
na dobę: gliklazydu MR i glimepirydu.
Badaniem objęto 845 chorych na cukrzycę typu 2
z 12 krajów (w tym z Polski). W Polsce w badaniu tym
wzięło udział 6 ośrodków, które zakwalifikowały łącznie
52 chorych na cukrzycę typu 2. Do badania GUIDE włączono chorych na cukrzycę w wieku ≥ 35 lat, charakteryzujących się suboptymalną kontrolą glikemii (HbA1c:
6,9–11,5%). Pacjentów leczono samą dietą lub dietą
i jednym doustnym lekiem przeciwcukrzycowym, takim
jak metformina lub inhibitor a-glukozydazy. Badanie
trwało łącznie 29 tygodni [2 tygodnie — okres kwalifikacji do badania, 9 tygodni — dobór dawki leku (glimepiryd lub gliklazyd MR) oraz 18 tygodni — leczenie podtrzymujące]. Kryterium oceny była skuteczność (na podstawie oceny HbA1c oraz stężenia glukozy w osoczu krwi
żylnej na czczo) oraz bezpieczeństwo (częstość występowania epizodów hipoglikemii oraz objawy uboczne)
podawanych leków.
Po przeprowadzeniu badania wykazano, że skuteczność obu leków była podobna (po zastosowaniu gliklazydu MR HbA1c obniżyło się o 1,14%, zaś po użyciu glimepirydu o 1,0%). Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na
www.ddk.viamedica.pl
463
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 5
czczo po zastosowaniu gliklazydu MR zmniejszyło się
o 1,41 mmol/l, a po podawaniu glimepirydu o 1,31 mmol/l.
Badając bezpieczeństwo chorych, wykazano, że zarówno w grupie leczonych gliklazydem MR, jak i glimepirydem nie wystąpiły ciężkie epizody hipoglikemii.
U 3,7% leczonych gliklazydem MR stwierdzono natomiast 22 potwierdzone incydenty hipoglikemii, z kolei
u 8,9% chorych przyjmujących glimepiryd zanotowano
56 potwierdzonych incydentów hipoglikemii (różnica
znamienna statystycznie na poziomie p = 0,003). Nie
wykazano istotnych różnic dotyczących częstości występowania sugerowanych przez chorych incydentów
hipoglikemii, niepotwierdzonych w badaniu biochemicznym. W badaniu GUIDE zanotowano również mniej epizodów hipoglikemii w podgrupach chorych, u których
stosowano między innymi terapię skojarzoną z metforminą bądź metforminę w monoterapii.
Warto podkreślić, że znamiennie mniejsza częstość
incydentów hipoglikemii w czasie leczenia gliklazydem MR
dotyczyła zarówno chorych leczonych na początku
dietą, jak i metforminą lub inhibitorem a-glukozydazy.
Na podstawie badania GUIDE należy stwierdzić, że
skuteczność obu stosowanych preparatów jest podobna. Badanie to niewątpliwie potwierdziło, że bezpieczeństwo leczenia preparatem gliklazyd MR jest większe
(o ponad 50% mniej epizodów hipoglikemii) niż terapii
glimepirydem.
W badaniu GUIDE wykazano, że przy podobnej skuteczności badane leki mogą się istotnie różnić bezpieczeństwem dotyczącym ich stosowania. Należy zatem
rozważyć, dlaczego po zastosowaniu gliklazydu MR liczba potwierdzonych epizodów hipoglikemii była o ponad
50% mniejsza. Wśród ewentualnych czynników wpływających na ten fakt trzeba uwzględnić: formę leku, sposób uwalniania substancji czynnej, sposób połączenia
z receptorem SUR 1 trzustki oraz obecność aktywnych
metabolitów.
Gliklazyd MR jest nową formą farmaceutyczną gliklazydu. Tabletka składa się z hydrofilnej macierzy, której głównym składnikiem jest polimer hipromelozy. Polimer ten pod wpływem soku żołądkowo-jelitowego
zwiększa objętość, tworząc żel, stopniowo uwalniający
gliklazyd. Lek ten systematycznie uwalnia się w ciągu
całej doby. Powoduje to, że jego stężenie we krwi jest
niskie, jednak wystarczające do wywołania efektu metabolicznego.
Glimepiryd z kolei jest lekiem, który wchłania się dość
szybko z przewodu pokarmowego, ulega przemianie
i efekt metaboliczny jego działania wynika częściowo
z aktywności jego metabolitów.
Wydaje się, że stałe wchłanianie gliklazydu MR może
w pewnym stopniu zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Uwalnianie tego leku jest dostosowane do potrzeb chorego.
464
Gliklazyd MR wiąże się selektywnie z receptorami
SUR 1 na powierzchni trzustki. Wiązanie to jest odwracalne. Glimepiryd zaś wiąże się z receptorami SUR 1
w sposób nieodwracalny. Ponadto gliklazyd MR nie wiąże się z receptorami SUR 2. Glimepiryd zaś ma w swojej
budowie grupę benzamidową, co sprawia, że wiąże się
z receptorem SUR 2. Zatem selektywność i odwracalność wiązania gliklazydu MR może wpływać na zmniejszenie ryzyka wystąpienia hipoglikemii.
Gliklazyd MR jest substancją czynną w stanie niezmienionym, natomiast glimepiryd uzyskuje swoją aktywność po przekształceniu się w aktywne metabolity.
Być może jest to przyczyna występowania większej liczby incydentów hipoglikemii — szczególnie u osób
w podeszłym wieku.
Utrzymywanie prawidłowego stężenia glukozy w organizmie jest bardzo ważne ze względu na powikłania,
do jakich może dojść w następstwie nawet krótkotrwałych zaburzeń.
Hipoglikemia i zespoły neuroglikopemii polekowej
dotyczą praktycznie wszystkich chorych na cukrzycę leczonych insuliną lub lekami pobudzającymi wydzielanie
insuliny. Problemowi temu poświęca się jednak ciągle
zbyt mało uwagi.
Smith S.M., Holohant J., McAuliffet A., Firth R.G.
Irish diabetes detection programme in
general practice. Diabetic Medicine,
Diabetes UK 2003; 20: 717–722
Smith i wsp. badali częstość nierozpoznanej cukrzycy, zaburzeń tolerancji glukozy (IGT, impaired glucose
tolerance) i nieprawidłowego jej stężenia w osoczu krwi
żylnej na czczo (IFG, impaire fast glucose) wśród chorych powyżej 40 roku życia, zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Irlandii. W celu
rozpoznania zaburzeń gospodarki węglowodanowej autorzy zastosowali trzystopniowy test przesiewowy. Badaniem objęto 100 chorych w wieku powyżej 40 lat,
którzy wypełnili kwestionariusz przygotowany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zawierający pytania dotyczące występowania zależnych od cukrzycy objawów (wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, pogorszenie ostrości widzenia, zmiany grzybicze
w obrębie narządów płciowych i parestezje w obrębie
stóp) oraz czynników występowania cukrzycy (wiek powyżej 50 lat, nadwaga, wywiad rodzinny, nadciśnienie
tętnicze, choroba wieńcowa, problemy z krążeniem, cukrzyca u kobiet w ciąży). Jeżeli na podstawie wypełnionego kwestionariusza stwierdzono występowanie dwóch
objawów lub czynników ryzyka, kwalifikowano pacjentów do badania stężenia glukozy. Jeżeli jej wartość
przekraczała 11,1 mmol/l, u badanych rozpoznawano
cukrzycę, a jeżeli mieściła się w zakresie 5,5–11,1 mmol/l,
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2003
wykonywano test doustnego obciążenia glukozą. Wyniki testu interpretowano zgodnie z kryteriami Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization)
i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA,
American Diabetes Association). Do badania włączono
3821 chorych, którzy prawidłowo wypełnili kwestionariusz. Cukrzycę typu 2 rozpoznano u 353 badanych
(9,2%), w tym u 83 (23,5%) osób, które nie wiedziały
wcześniej, że cierpią na tę chorobę. Cukrzycę de novo
rozpoznawaną na podstawie stężenia glukozy w osoczu
krwi żylnej na czczo powyżej 11,1 mmol/l stwierdzono
u 32 (0,8%) badanych. Cukrzycę rozpoznawaną de
novo na podstawie testu patologicznego obciążenia
glukozą stwierdzono u 51 badanych (1,3%), zaś 39
(1%) osób miało stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej
na czczo ≥ 7,0 mmol/l, u 24 badanych stężenie glukozy 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą wynosiło > 11,0 mmol/l, zaś u 12 (0,3%) pacjentów występowały obie patologie (stężenie glukozy w osoczu krwi
żylnej na czczo ≥ 7,0 mmol/l i nieprawidłowe stężenie
glukozy 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą).
Gdyby nie wykonano testu doustnego obciążenia glukozą, to nie rozpoznano by 81% przypadków upośledzonej tolerancji glukozy oraz 14,4% przypadków świeżo rozpoznanej cukrzycy.
Autorzy wykazali, że szczególne duże ryzyko wystąpienia cukrzycy de novo, podobnie jak i wykrycia jakichkolwiek zaburzeń gospodarki węglowodanowej, obserwuje się u osób z więcej niż dwoma czynnikami ryzyka
cukrzycy, w wieku powyżej 50 lat oraz u osób z wysokim
ciśnieniem tętniczym.
Po przeanalizowaniu wyników badań autorzy stwierdzili, że stosując kryteria przedstawione przez WHO
i IDF (w tym doustny test obciążenia glukozą), u większej liczby chorych udaje się wykryć cukrzycę wraz
z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.
Obecność zaburzeń gospodarki węglowodanowej
znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, czy to
o charakterze makroangiopatii (zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca, miażdżyca, miażdżyca naczyń
kończyn dolnych), czy też o charakterze mikroangiopatii (nefropatia, retinoptia, neuropatia), wpływających
na skrócenie czasu przeżycia i na pogorszenie jakości
życia. Aby skutecznie leczyć te zaburzenia, należy
przede wszystkim rozpoznać u zgłaszających się chorych zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Okazuje
się, że w momencie rozpoznania cukrzycy aż u 50%
chorych występują już późne powikłania o charakterze
mikro- lub makroangiopatii. Należy więc zrobić wszystko, aby diagnoza została postawiona jak najwcześniej.
Okazuje się, że przedstawione przez ADA kryteria nie
pozwalają na rozpoznanie cukrzycy u wielu osób,
u których ta choroba występuje. Oznaczenie glukozy na
czczo jest zatem bardzo nieskutecznym badaniem prze-
siewowym. Autorzy z Irlandii sugerują, aby nie stosować
kryteriów ADA, lecz kryteria WHO/IDF.
Uważam, że każdy kraj powinien przyjąć albo kryteria WHO/IDF, albo opracować kryteria, które przyczynią się do skuteczniejszego rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej. To ostatnie zadanie jest niezwykle trudne i wymaga jednocześnie
ogromnego doświadczenia przy zastosowaniu opracowanych kryteriów.
Tulloch-Reid M.K., Williams D.E., Looker H.C.,
Hanson R.L., Knowler W.C. Do measures od
body fat distribution provide information on
the risk of type 2 diabetes in addition to
measures of general obesity? Diabetes Care
2003; 26, 9: 2556–2561
Tulluch-Reid i wsp. porównali wartość wskaźnika
masy ciała (BMI, body mass index) z procentową zawartością tkanki tłuszczowej w prognozowaniu ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u Indian Pima. Jednym z głównych celów, jakie postawili sobie autorzy, była odpowiedź na pytanie, czy analiza dystrybucji tkanki tłuszczowej zwiększa dokładność oceny ryzyka cukrzycy,
dokonywanej na podstawie ogólnych pomiarów otyłości. Z prospektywnych badań wynika, że zarówno ogólne parametry otyłości, takie jak: masa ciała, BMI oraz
procentowa zawartość tkanki tłuszczowej, jak i parametry dystrybucji tkanki tłuszczowej, w tym: obwód w pasie, stosunek obwodu w pasie do obwodu w biodrach,
stosunek obwodu w pasie do obwodu ud lub wzrostu,
są przydatne w prognozowaniu ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. Według niektórych autorów udowodniona ścisła korelacja pomiędzy otyłością centralną a zaburzeniami metabolicznymi może wskazać na fakt, że
dystrybucja tkanki tłuszczowej jest lepszym wykładnikiem prawdopodobieństwa rozwoju cukrzycy niż sama
otyłość. U 624 mężczyzn i 990 kobiet powyżej 18 roku
życia bez cukrzycy przeprowadzono badanie prospektywne. Osoby te obserwowano średnio 5,25 roku. W czasie trwania obserwacji stwierdzono 322 przypadki cukrzycy de novo (107 u mężczyzn i 215 u kobiet). W analizie
statystycznej wykazano ścisłą korelację między ryzykiem
występowania choroby a ogólnymi parametrami otyłości. Warto podkreślić, że duże wartości BMI wiązały się
z największym względnym ryzykiem wystąpienia cukrzycy (1,78; 95% CI 1,44–2,07 u mężczyzn i 1,67; 95% CI
1,45–1,91 u kobiet). U mężczyzn porównywalną z BMI
wartość prognostyczną miał stosunek obwodu w pasie
do wzrostu, a u kobiet obwód w pasie oraz stosunek
obwodu w pasie do wzrostu i obwodu w pasie do obwodu ud. Jednak żaden z badanych parametrów otyłości
lub dystrybucji tkanki tłuszczowej nie zmniejszał wartości prognostycznej BMI.
www.ddk.viamedica.pl
465
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 5
Na podstawie powyższych wyników można stwierdzić, że określenie BMI jest wystarczająco dokładnym
wskaźnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ma to istotne znaczenie, ponieważ w wielu doniesieniach zaprezentowano wiele zalet innych omówionych poprzednio
parametrów oceny zawartości tkanki tłuszczowej. Opisywana praca wskazuje, że najprostszy do oceny parametr, jakim jest BMI, jest jednocześnie parametrem wystarczająco dokładnym. Oczywiście nie zawsze BMI jest
parametrem określającym ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2,
jego oznaczenie stanowi jednak bardzo dobre badanie
przesiewowe.
Badanie przeprowadzono wśród Indian Pima. Może
warto dokonać podobnej obserwacji wśród osób rasy
białej?
Zhang P., Engelgau M.M., Valdez R.,
Benjamin S.M., Cadwell B., Venkat Narayan K.M.
Costs of screening for pre-diabetes among
U.S. adults. Diabetes Care 2003; 26, 9:
2536–2541
Celem pracy Zhanga i wsp. była próba odpowiedzi
na pytanie, jaka jest optymalna metoda przesiewowa
stanów przedcukrzycowych. Jest to bardzo ważne, istnieją bowiem dowody (przedstawione już w kilku poprzednich opracowaniach), że postęp zaburzeń gospodarki węglowodanowej (od nieprawidłowej tolerancji glukozy do cukrzycy) można zwolnić lub nawet zahamować, zmieniając styl życia lub stosując leczenie farmakologiczne. W tej sytuacji celem analiz profilaktycznych
powinno być wykrycie zaburzeń metabolicznych i zaburzeń gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowej tolerancji glukozy oraz nieprawidłowej glikemii na czczo)
poprzedzających cukrzycę. Zgodnie z zaleceniami ADA
badanie przesiewowe stanów przedcukrzycowych powinno dotyczyć osób w wieku 45 lat i starszych, szczególnie z BMI ≥ 25 kg/m2. Odpowiedź na pytanie o optymalną metodę przesiewową nie jest łatwa. Autorzy ze
Stanów Zjednoczonych porównywali skuteczność (definiowaną jako odsetek prawidłowych rozpoznań), całkowity koszt i efektywność (koszt w przeliczeniu na jeden
rozpoznany przypadek nieprawidłowości) 5 różnych
matod postępowania: rutynowego wykonywania doustnego testu tolerancji glukozy, badania stężenia glukozy w surowicy na czczo, badania stężenia HbA1c,
oznaczenia glukozy we krwi włośniczkowej i kwestionariusza oceny ryzyka. Założono, że dodatni wynik 4 ostatnich badań jest wskazaniem do wykonania w kolejnym
etapie doustnego testu tolerancji glukozy. Badanie to
miało charakter symulacji statystycznej. Na podstawie
dostępnych danych, w tym wyników badania NHANES III,
statystyki za 2000 rok, danych Medicare i opublikowa-
466
nego piśmiennictwa, populację mieszkańców Stanów
Zjednoczonych ze wskazaniami do badań przesiewowych oceniono na 37,4 milionów. Skuteczność różnych
metod wynosiła 69–100% i była największa w przypadku doustnego testu tolerancji glukozy. Wobec małej akceptacji tego testu drugim najskuteczniejszym sposobem postępowania było badanie stężenia glukozy
w osoczu na czczo. Oznaczanie stężenia glukozy we
krwi włośniczkowej i kwestionariusz oceny ryzyka okazały się mniej efektywne. Podsumowując, autorzy stwierdzili, że wybór metody przesiewowej zależy od tego, czy
głównym celem działania jest wykrycie jak największej
liczby przypadków nieprawidłowości, czy też poniesienie jak najmniejszych wydatków. Nie bez znaczenia jest
poziom akceptacji wybranej metody przez pacjentów.
Autorzy przeprowadzili badanie przesiewowe w kierunku wyboru optymalnej metody wykrywania stanów
przedcukrzycowych, stosując 5 różnych metod. Badanie przeprowadzono u osób w wieku 45–47 lat, z BMI
powyżej 25 kg/m2. Wykazano, że doustny test obciążenia glukozą jest najbardziej efektywny w diagnostyce
i najskuteczniejszy w wykrywaniu cukrzycy.
Saterffield D.W., Volansky M., Caspersen C.J.,
Bowman B.A., Gregg E.W., Geiss L.S.,
Hosey G.M., May J., Vinicor F. Commubity-based lifestyle interventions to prevent type 2
diabetes. Diabetes Care 2003; 26, 9:
2643–2652
Żyjemy w czasach, kiedy zachorowalność na cukrzycę ciągle wzrasta. Przewiduje się, że do roku 2025 liczba osób cierpiących z powodu tej choroby wzrośnie ze
130 mln do ponad 300 mln w 1995 roku. W latach 1990–
–2001 częstość występowania cukrzycy w Stanach Zjednoczonych zwiększyła się o 61%. Niemal w 95% przypadków rozpoznano cukrzycę typu 2. Ocenia się, że do
2050 roku liczba Amerykanów chorujących na cukrzycę
wzrośnie z 11 mln do 29 mln. Saterffield i wsp. w swojej
pracy podsumowują wyniki badań, których celem była
odpowiedź na pytanie, czy można zapobiegać rozwojowi cukrzycy lub/i czy można opóźnić jej rozwój. Przeanalizowano 16 badań, w tym 8 badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych. Badania te obejmowały osoby z grupy szczególnego ryzyka wystąpienia cukrzycy, np. rodowitych Hawajczyków, Amerykanów pochodzenia afrykańskiego. Ogólna ocena efektywności
była pozytywna. Wśród osób młodych zauważono znaczącą poprawę w zakresie wiedzy i zachowań profilaktycznych. Większość programów przyczyniła się wśród
dorosłych do wzrostu poziomu wiedzy na temat choroby lub zmiany stylu życia na bardziej aktywny. Autorzy
programów zwracają jednak uwagę na obecność licz-
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2003
nych ograniczeń przeprowadzonych badań, w tym: brak
grupy kontrolnej lub porównawczej, niski odsetek osób,
które odpowiedziały na interwencję, i brak danych na
temat osób, które z niej nie skorzystały, oraz krótki okres
prowadzenia działań prewencyjnych. Wyniki przeprowadzonej analizy wskazują z jednej strony na skuteczność
populacyjnych programów interwencyjnych mających
na celu zmniejszenie zapadalności na cukrzycę, a z drugiej strony na konieczność opracowania szczegółowych
sprawozdań z przebiegu działań interwencyjnych, które
pozwolą na uniknięcie niepotrzebnych błędów w trakcie
planowania kolejnych działań.
Opublikowanie wyników badań przez Kinga i wsp.
przyczyniło się do wzrostu świadomości na temat zagrożeń związanych z cukrzycą. Wiele osób dostrzegło, jak
znaczący problem stanowi ta choroba i zrozumiało, że
jest to nieszczęście społeczne (ogromne koszty leczenia
i opieki). Rozpoczęto intensywne poszukiwania możliwości rozwiązania tego problemu. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że wysiłek fizyczny oraz ograniczenia
dietetyczne, a także leczenie farmakologiczne prowadzą
do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy. Niestety, aby
uzyskać oczekiwany efekt terapeutyczny, musi się również zmienić myślenie i postępowanie społeczne. Jest to
bardzo istotne zagadnienie. Szczególnie zmiany dietetyczne i modyfikacje stylu życia okazują się bardzo trudne do wprowadzenia. Uważam, że w najbliższym czasie
nie należy tego oczekiwać.
Teutsch S. The cost-effectiveness of
preventing diabetes. Diabetes Care 2003; 26,
9: 2693–2694
Teutsch w swojej pracy przedstawia analizę kosztów
efektywności zapobiegania cukrzycy typu 2 na podstawie wyników badania DPP (Diabetes Prevention Programme). Pozwolę sobie pokrótce przypomnieć jego
podstawowe założenia i wyniki. Do badania włączono
3234 osoby z nieprawidłową glikemią na czczo lub
z upośledzoną tolerancją glukozy. Badanych podzielono losowo na 3 grupy: grupę otrzymującą placebo —
interwencja w tej grupie polegała na zmniejszeniu masy
ciała i zwiększeniu aktywności fizycznej, oraz na 2 grupy
przyjmujące metforminę. Po około 2,8 latach badania
w grupie osób, u których zmodyfikowano styl życia,
stwierdzono zmniejszenie liczby nowych przypadków
cukrzycy typu 2 o 58%; w grupie pacjentów stosujących
metforminę redukcja ta wynosiła 31%. W tej sytuacji należy rozważyć, czy przedstawione wyniki badania DPP
mogą być podstawą do rozpoczęcia populacyjnych programów prewencji cukrzycy. Autorzy uważają, że ocenę
skutków klinicznych powinna uzupełnić analiza kosztów
prewencji cukrzycy. W grupie osób poddanych modyfi-
kacji stylu życia lub osób stosujących metforminę wydatki przewyższały o 2250 dolarów koszty poniesione
w grupie otrzymujących placebo. Koszt prewencji jednego zachorowania na cukrzycę w badaniu DPP wynosił w grupie modyfikacji stylu życia 24 400 dolarów,
a w grupie stosującej metforminę 34 500 dolarów. Innym
wskaźnikiem użytecznym do analizy kosztów, który
uwzględnia zarówno długość życia, jak i jego jakość,
jest wskaźnik QALY (quality adjusted life-year). Wydłużenie życia o jeden rok, uwzględniające również jego jakość (wskaźnik QALY), kosztowało w grupie poddanej
modyfikacji stylu życia 51 600 dolarów, a w grupie otrzymującej metforminę 99 200 dolarów. Według Amerykanów interwencja zastosowana w programie DPP jest
umiarkowanie kosztowna, gdyż wydatki związane z wprowadzeniem programów prewencyjnych nie powinny
przekraczać 50 000 dolarów. Z analizy przeprowadzonej w badaniu DPP wynika, że w prewencji cukrzycy
modyfikacja stylu życia jest nie tylko skuteczniejsza pod
względem klinicznym, ale również bardziej opłacalna
w porównaniu z leczeniem metforminą. Należy pamiętać, że większa aktywność fizyczna i utrata masy ciała,
nie tylko zapobiegają zaburzeniom metabolizmu glukozy,
ale także zmniejszają ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. Zdaniem autora wprowadzenie refundacji interwencji polegającej na modyfikacji stylu życia powinno przynieść więcej korzyści i być bardziej opłacalne
w prewencji cukrzycy niż refundacja leków.
W podsumowaniu Teutsch wskazuje, iż trzeba zainwestować przede wszystkim w modyfikację stylu życia.
Przekładając podstawowe wyniki badań na warunki polskie, należy założyć, że najskuteczniejsza jest modyfikacja stylu życia. Patrząc realnie na sytuację w Polsce,
można stwierdzić, że obecnie trudno liczyć na wsparcie
z budżetu państwa. Uważam, że polityka państwa powinna uwzględniać inwestowanie w poprawę stanu zdrowia ludności. Mimo trudności finansowych można zrobić wiele w tym kierunku, np.:
— wprowadzić w szkołach zajęcia dotyczące edukacji prozdrowotnej;
— zapoznać młodych ludzi z zasadami przygotowywania zdrowych posiłków;
— wprowadzić atrakcyjne ceny dla produktów mających korzystny wpływ na zdrowie;
— emitować programy prozdrowotne podczas największej oglądalności TV i podczas najpopularniejszych programów radiowych;
— wprowadzić dodatkowe obciążenia finansowe na
produkty o niekorzystnym działaniu zdrowotnym,
— wyeliminować z programów telewizyjnych, emitowanych w czasie największej oglądalności, reklamy niezdrowych produktów;
— przygotować ćwiczenia prozdrowotne i inne.
www.ddk.viamedica.pl
467
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 5
Chandran M., Philips S.A., Ciaraldi T.,
Henry R.R. Adiponectin: More than just
another fat cell hormone? Diabetes Care
2003; 26, 8: 2442–2450
Chandran i wsp. oszacowali, jaki odsetek stanowi stosowanie adiponektyny w profilaktyce i leczeniu chorób
metabolicznych. W niniejszym opracowaniu przedstawię pokrótce informacje dotyczące tego zagadnienia.
W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano,
że tkanka tłuszczowa jest nie tylko magazynem lipidów,
ale ma również działanie endokrynne. Do adipocytokin,
czyli związków syntetyzowanych przez tkankę tłuszczową, należą m.in.: czynnik martwicy nowotworu alfa
(TNF-a, tumor necrosis factor a), leptyna, rezystyna i adiponektyna. Adiponektynę pod względem budowy można
porównać do TNF-a. Jest wytwarzana wyłącznie przez
adipocyty. Stężenie adiponektyny we krwi obwodowej
jest wysokie. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano istotną, korzystną rolę adiponektyny
w modulowaniu metabolizmu glukozy i lipidów oraz antyaterogenne działanie tego związku u ludzi i zwierząt. Wiadomo, że stężenie adioponektyny w surowicy jest niższe
u osób z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym, chorobą
wieńcową, otyłością, opornością na insulinę i cukrzycą
typu 2. Stężenie krążącej adiponektyny maleje wraz
z progresją oporności na insulinę. Stężenie to jest odwrotnie proporcjonalne do stężenia triglicerydów i wprost
proporcjonalne do stężenia lipoprotein o dużej gęstości
(HDL, high-density lipoprotein). W naczyniach hormon ten
działa przeciwzapalnie i przeciwmiażdżycowo: w zależności od dawki hamuje ekspresję powierzchniową cząsteczek adhezyjnych uczestniczących w odpowiedzi
zapalnej śródbłonka i ogranicza proliferację oraz migrację komórek mięśni gładkich. Niskie stężenie adiponektyny u osób z otyłością, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej oraz chorobą
wieńcową wskazuje, że hormon ten może być ważnym
markerem zespołu metabolicznego. Z suplementacją
adiponektyny wiąże się duże nadzieje dotyczące leczenia oporności na insulinę i cukrzycy typu 2, a także
profilaktyki miażdżycy. Hormon może być również skuteczny u osób otyłych. Ponieważ wzrasta liczba badań
nad adiponektyną, prawdopodobnie w ciągu kilku lat
poznamy jej rzeczywistą wartość.
W następnym numerze Diabetologii Doświadczalnej
i Klinicznej (2003, 3, 6) zostanie opublikowany artykuł,
w którym omówiono wszelkie problemy związane z adiponektyną. Zachęcam do lektury tego opracowania.
468
Toobert D.J., Glasgow R.E., Strycker L.A.,
Barrera M.Jr., Radcliffe J.L., Wander R.C.,
Bagdade J.D. Biologic and quality-of-life
outcomes from the Mediterranean lifestyle
program. Diabetes Care 2003; 26, 8: 2288–2293
Toobert i wsp. przedstawili wyniki badania przeprowadzonego u kobiet po menopauzie chorych na cukrzycę typu 2, oceniającego wpływ diety śródziemnomorskiej na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowonaczyniowych. U kobiet chorych na cukrzycę śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest 2,5-krotnie
większa niż u kobiet bez cukrzycy. Znaczny wzrost częstości występowania cukrzycy u kobiet obserwuje się
w okresie pomenopauzalnym. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach potwierdzono skuteczność
niefarmakologicznych metod prewencji powikłań choroby wieńcowej w grupach wysokiego ryzyka. Brak jednak prospektywnych, kontrolowanych badań oceniających skuteczność intensywnej prewencji u kobiet chorych na cukrzycę w okresie pomenopauzalnym.
Autorzy objęli badaniem 287 kobiet chorych na cukrzycę typu 2 w okresie pomenopauzalnym. Wszystkie
badane osoby przydzielono losowo do grupy standardowego postępowania terapeutycznego (prowadzonego
przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej) lub do specjalistycznego programu modyfikacji trybu życia (MLP,
Mediterrenean Lifestyle Program). Program ten obejmował cotygodniowe spotkania grupowe i kilkugodzinne zajęcia poświęcone diecie śródziemnomorskiej, treningowi
relaksacyjnemu, rehabilitacji ruchowej i wsparciu, które
dotyczyło zaprzestania palenia tytoniu. Podczas 6-miesięcznej obserwacji określono zmiany wskaźników jakości życia i czynników ryzyka miażdżycy. W analizie wieloczynnikowej potwierdzono istotną poprawę jakości życia
uczestników MLP. Zmiany te dotyczyły również zaprzestania palenia tytoniu, kontroli masy ciała, stężenia kwasów wielonienasyconych we krwi oraz poziomu wsparcia
społecznego i równowagi psychicznej. Korzystne zmiany
stężeń frakcji lipidowych, kontroli ciśnienia tętniczego
i sprawności fizycznej nie osiągnęły znamienności statystycznej. W grupie MLP wykazano znamienny spadek
stężenia HbA1c (0,4%; z 7,43 do 7,07 mg/dl; p = 0,001).
Analizy epidemiologiczne przeprowadzone wcześniej
w ramach UK Prospective Diabetes Study wskazały, że
obniżenie stężenia HbA1c o 1 punkt procentowy wiąże się
ze zmniejszeniem ryzyka powikłań o 35%. Na podstawie
przeprowadzonych badań autorzy stwierdzili, że wprowadzenie programu MLP oraz zmniejszenie o 0,4% stę-
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2003
żenia HbA1c może ograniczyć liczbę powikłań cukrzycy
o około 14%. Według autorów najtrudniejszym zadaniem
jest motywowanie kobiet do dokonania znaczących i trwałych zmian w stylu życia.
Uważam, że to bardzo ciekawa praca. Wynika z niej,
że u kobiet chorych na cukrzycę typu 2 w okresie pomenopauzalnym specjalistyczny program modyfikacji trybu życia prowadzi do znamiennego obniżenia stężenia
HbA1c, wskaźnika masy ciała, a także do poprawy jakości życia. Autorzy nie wspominają, w jaki sposób zmieniało się postępowanie farmakologiczne u badanych
osób. Niemniej jednak przedstawione wyniki przekonują
do takiej zmiany. Pragnę podkreślić, że średni wyjściowy wskaźnik masy ciała u badanych osób wynosił powyżej 35 kg/m2.
Z powyższą pracą, o ile to możliwe, powinni zapoznać się zarówno lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjaliści. Może to doprowadzić do istotnej
poprawy wyników leczenia.
Kagansky N., Levy S., Rimon E., Cojocaru L.,
Fridman A., Ozer Z., Knobler H.
Hypoglycemia as a predictor of mortality in
hospitalized elderly patients. Arch. Intern.
Med. 2003; 163, 11/25: 1825–1829
Wiedza na temat znaczenia występowania incydentów hipoglikemii jako wskaźnika zwiększonej śmiertelności u osób poddanych hospitalizacji w podeszłym wieku nie była dotychczas przedmiotem większych analiz.
Z nielicznych badań obejmujących grupy o małej liczebności wynika, że hipoglikemia dotyczy zarówno pacjentów z cukrzycą, jak i bez cukrzycy oraz może wiązać się
ze wzrostem śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Grupą
szczególnie zagrożoną wystąpieniem hipoglikemii są
osoby starsze. U większości chorych w podeszłym wieku epizody hipoglikemii są niezauważone przez lekarzy.
Celem pracy Kagansky’ego i wsp. było określenie roli
hipoglikemii w zwiększeniu ryzyka zgonu u hospitalizowanych osób w wieku 70 i więcej lat. Wstępną analizą
objęto 5404 hospitalizowanych chorych. U 281 (5,2%)
osób wykazano, udokumentowaną w badaniach dodatkowych, hipoglikemię (przynajmniej 1 incydent). Odsetek chorych, u których wystąpiła hipoglikemia (5,2%),
był znamiennie większy niż w poprzednio badanych grupach (0,5–1,5%). W porównaniu z pacjentami, u których
nie obserwowano obniżenia stężenia glukozy we krwi,
w grupie badanych charakteryzujących się hipoglikemią
przeważały kobiety (58% vs. 44%) i chorzy na cukrzycę
(42% vs. 31%). U osób z towarzyszącą hipoglikemią częściej stwierdzano m.in. posocznicę (10-krotnie) i chorobę
nowotworową (2,8-krotnie). Chorzy ci częściej stosowali
pochodne sulfonylomocznika lub insulinę, charakteryzowali się obniżonym stężeniem albumin oraz podwyższonym stężeniem kreatyniny i/lub fosfatazy zasadowej
w surowicy. Śmiertelność wewnątrzszpitalna i 3-miesięczna były 2-krotnie większe w grupie osób z hipoglikemią,
która okazała się wskaźnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności. Zdaniem autorów konieczne jest częste oznaczanie glikemii u pacjentów w podeszłym wieku i wykrywanie bezobjawowej hipoglikemii, mającej znaczenie rokownicze. W przeprowadzonym badaniu jako kryterium
hipoglikemii przyjęto obniżenie stężenia glukozy w osoczu do poniżej 60 mg/dl. U osób w podeszłym wieku
ryzyko hipoglikemii jest większe ze względu na zwiększoną częstość schorzeń towarszyszących, takich jak:
niewydolność nerek, wyniszczenie, nowotwory złośliwe,
cukrzyca (co wykazano we wcześniejszych badaniach).
Jednocześnie u osób starszych często występują zaburzenia czynności mechanizmów regulujących gospodarkę węglowodanową, w związku z tym uwalnianie glukagonu i adrenaliny jest zmniejszone.
Szczególnie niebezpieczne jest wystąpienie hipoglikemii u chorych z posocznicą. Prawdopodobnie główną
przyczyną hipoglikemii u osób starszych jest zmniejszenie wątrobowej i nerkowej glukoneogenezy.
Hipoalbuminuria pogarsza również rokowanie i zwiększa ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Sugeruje się, że
główną rolę odgrywa tu efekt wątrobowy.
Chorym na cukrzycę leczonym zarówno doustnymi lekami, jak i insuliną należy poświęcić szczególną uwagę.
W przeprowadzonych badaniach wykazano, że ryzyko
w tej grupie osób jest znaczne. Dlatego oprócz szczególnego nadzoru nad chorymi z omawianej grupy, nie należy zapominać o odpowiednim doborze „bezpiecznego” leku. Temu zagadnieniu poświęcono m.in. badanie
GUIDE, którego wyniki przedstawiłem w omówieniu pierwszego doniesienia niniejszego podsumowania.
www.ddk.viamedica.pl
469