karta do głosowania na członka gminnej rady

GMINA
SKRWILNO
ul. Rypińska 7, 87-510 Skrwilno, tel. 54 270 00 12, fax 54 270 02 14.
powiat rypiński, woj. kujawsko-pomorskie
REGON 910866755
NIP 8921453887
e-mail: [email protected]
www.bip.skrwilno.pl
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 19/2016 Wójta Gminy Skrwilno z dnia 27 kwietnia 2016 roku
w sprawie ogłoszenia listy kandydatów, na członków Gminnej Rady Działalności Pożytku
Publicznego w Skrwilnie, terminu, miejsca i trybu przeprowadzenia głosowania oraz ustalenia
składu komisji wyborczej
KARTA DO GŁOSOWANIA
NA CZŁONKA GMINNEJ RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU
PUBLICZNEGO W SKRWILNIE
1
Nazwa organizacji pozarządowej
2
Siedziba organizacji
pozarządowej
3
Nr KRS lub ewidencji
4
tel/ e-mail
Oświadczam, że dane organizacji pozarządowej są zgodne ze stanem faktycznym i
prawnym oraz widnieją w aktualnym wyciągu z rejestru , ewidencji lub innego dokumentu
poświadczającego czynne prawo wyborcze.
PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA ORGANIZACJI
POZARZĄDOWYCH
GMINA
SKRWILNO
ul. Rypińska 7, 87-510 Skrwilno, tel. 54 270 00 12, fax 54 270 02 14.
powiat rypiński, woj. kujawsko-pomorskie
REGON 910866755
NIP 8921453887
e-mail: [email protected]
www.bip.skrwilno.pl
UWAGA ! Powyższe pole powinno zostać opatrzone podpisami i pieczęciami osób
upoważnionych do reprezentowania organizacji.
W przypadku braku podpisów oraz pieczęci głosy oddane za pomocą tej karty do głosowania
będą nieważne.
KANDYDACI W WYBORACH NA CZŁONKÓW GMINNEJ RADY
DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
Lp. Imię i nazwisko kandydata na członka Gminnej Rady Działalności Pożytku Pole
Publicznego w Skrwilnie
wyboru *
1
Jan Pankowski
2
Wanda Barańska
3
Emilia Jaskólska
4
Tomasz Graczyk
* Postaw znak X przy dwóch kandydatach