Załącznik nr 1

Załącznik nr 1
Znak postępowania: ZP-252-40/09
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
Pakiet nr 1
Lp.
Nr katalogowy
Nazwa towaru
Wytwórca
Ilość
zamawiana
Cena brutto Wartość brutto
VAT
(w %)
Elektrody Ŝelowe jednorazowego uŜytku z przewodem
1
zakończonym gniazdem na wtyczkę, średnicy 1,6 mm, dla
noworodków
2
7 000 szt.
Elektrody Ŝelowe jednorazowego uŜytku Ag/AgCl,
10 000 szt.
fi 36 mm (+/- 2 mm), podkład: gąbka PE, dla dzieci
Elektrody Ŝelowe jednorazowego uŜytku Ag/AgCl, fi 55
mm (+/- 5 mm) , owalne lub prostokątne, w powierzchni
3
całkowitej ok. 24 cm2, podkład: tkanina mikroporowata,
70 000 szt.
dla dorosłych
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela
1
Pakiet nr 2
Lp.
Nazwa towaru
Wytwórca
Numer
Ilość
katalogowy
zamawiana
1
śel do USG, op. 500 ml
1 500 op.
2
śel do EKG, op. 500 ml
100 op.
3
śel do ultrasonografii, sterylny, op. 20 g
300 op.
4
5
6
7
8
Cena brutto Wartość brutto
VAT
(w %)
Papier do aparatu EKG Hellige EK 53/56,
rozm. 130 mm x 135 mm x 370 skł.
600 skł.
Papier do aparatu EKG Farum E 600,
rozm. 110mm x 40 m
1 000 rol.
Papier do aparatu EKG Multi carde E-30, 3-kanałowy,
rozm. 100 mm x 40 m
250 rol.
Papier do aparatu EKG Cardismart,
rozm. 210 mm x 295 mm x 150 skł.
50 skł.
Papier do do aparatu EKG Cardioline Delta 3,
rozm. 112 mm x 100 mm x 300 skł.
180 skł.
Papier do aparatu EKG Marquette do prób wysiłkowych
9
– termiczny, uniwersalny,
rozm. 210 mm x 280 mm x 300 skł.
10
11
12
60 skł.
Papier światłoczuły do aparatu 3-kanałowego ASCARD,
rozm. 104 mm x 40 m z nadrukiem
400 rol.
Papier światłoczuły do aparatu 3-kanałowego ASCARD,
rozm. 112 mm x 25 m
400 rol.
Papier do kardiotografu KTG Hewllet Pacard M 1911A,
bez perforacji, rozm. 150 mm x 100 mm x 150 skła.
450 skł.
2
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Papier do kardiotografu KTG Oxford Team,
rozm. 143 mm x 150 mm x 300 skł.
70 skł.
Papier do videoprintera USG Mitsubishi P66E-K65 HM
rozm. 110 mm x 21 m , oryginalny
420 rol.
Papier do videoprintera USG Mitsubishi P61B
rozm. 110 mm x 21 m , oryginalny
250 rol
Papier do videoprintera USG Sony UPP HG
rozm. 110 mm x 20 m, oryginalny
300 rol
Papier termoczuły do drukarki bez nadruku,
rozm. 110 mm x 30 m
180 rol.
Papier termoczuły do drukarki
rozm. 57 mm x 30 m, czysty
160 rol.
Papier ciepłoczuły,
rozm. 50 mm x 30 m / gładki
80 rol.
Papier termoczuły do Sapphire 4 ME,
rozm. 114 mm x 30 m
40 rol.
Papier do aparatu EKG firmy BTL Industries dimited
typ S32 o szerokości 58 mm / nadruk
200 rol.
Papier do aparatu EKG firmy BTL, składanka o
wymiarach 210x 150x 326
300 skł.
Papier do aparatu EKG firmy BTL, w rolkach o
wymiarach 210 x 25 m
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
300 rol.
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela
3