Załącznik nr 1 -

Załącznik nr 1
do Uchwały nr XVII/172/16
Rady Miejskiej Gminy Rawicz
z dnia 21 stycznia 2016r.
Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o miejscu zamieszkania kandydata
Oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
…………………………………………………………………………………………………...
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkuje na terenie Gminy Rawicz
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(adres miejsca zamieszkania dziecka)
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Rawicz, dnia …………………..
…………………………………..
(czytelny podpis)