Zał. 5 – Wykaz Dostaw

Zał. nr 5
.....................................................
( Nazwa i adres Wykonawcy
lub nazwy i adresy Wykonawców
ubiegających się wspólnie
o udzielenie zamówienia )
Wykaz dostaw o którym mowa w siwz,
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert,
a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie,
zgodnie z opisem siwz
/ w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia /
Lp.
Charakterystyka dostawy– nazwa,
miejsce wykonywania i zakres,
krótki opis (- potwierdzające spełnienie
Wartość dostawy
brutto (zł.)
Terminy
wykonywania
Nazwa i adres
odbiorcy
(podmiotu z którym
Data ( tj. dzień – miesiąc Wykonawca zawarł
przez Wykonawcę warunku opisanego w
SIWZ )
– rok ) rozpoczęcia zgodna
z zawartą umową
umowę )
– do dnia
(tj. dzień – miesiąc –rok )
1
2
1
Dostawa –polegająca na
………………………………………..
ilość: ……………………. szt.
2
Dostawa – polegająca na
……………………………………….
3
4
5
ilość: ……………………. szt.
Uwaga:
1. Do wykazu należy załączyć dokument- dowód potwierdzający , że dostawa została/y wykonana/e należycie,
w formie oryginału lub kopii poświadczonej „za zgodność z oryginałem” przez Wykonawcę.
2. W przypadku realizacji dostawy obejmującej szerszy zakres niż odpowiadający przedmiotowi zamówienia,
w kolumnie 3 należy podać tylko wartość dostawy odpowiadającej przedmiotowi zamówienia.
3.
* W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu, zgodnie z art. 26
ust. 2b Pzp zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych
zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Wymagana forma dokumentu (zobowiązania ) - oryginał
4.
Zgodnie z paragrafem 9 ust. 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów
dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U.
2013.231 z dnia 19 lutego 2013 r.) – W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych w okresie 12
miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, wykonawca, w miejsce poświadczeń, o których mowa w
paragrafie 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia, noże przedkładać dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw lub usług
oraz wykonanie robót budowlanych zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i ich prawidłowe ukończenie, określone w
paragrafie 1 ust. 1 pkt 2 i 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów
dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U.
Nr 226, poz. 1817).
…………………………………………………..,dnia ……………………..
……………………………………………..
/podpis osoby uprawnionej/