Formularz ofertowy - Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki

Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej
Im. Dr J. Babińskiego w Łodzi
Znak sprawy: ZPiN/PN/U/02/01/15
Załącznik nr 4 do SIWZ – Formularz ofertowy
pieczęć Wykonawcy
Formularz ofertowy
1. Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest....................................................................................................
2. Nr telefonu/ faxu /e-mail…………………………………………………………………………………………………………
3. Adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………..............
4. Oferujemy ubezpieczenie w terminie wskazanym w SIWZ zgodnie z warunkami zawartymi w części „Zakres
ubezpieczenia” – Załącznika nr 1 do SIWZ i niniejszego Załącznika nr 4 do SIWZ, w zakresie:
Grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę ubezpieczenia
Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej im. Dr J. Babińskiego w Łodzi, zawartymi w
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń.
Klauzule i warunki szczególne zawarte SIWZ i w złożonej ofercie mają pierwszeństwo nad ogólnymi warunkami
ubezpieczenia, o ile mają one zastosowanie.
Jeżeli w treści OWU znajdują się zapisy dotyczące szerszego zakresu ochrony niż opisany w SIWZ i w złożonej
ofercie, to automatycznie zostają one włączone do ochrony ubezpieczeniowej.
Składki określone w ofercie pozostaną bez zmian przez okres obowiązywania umowy ubezpieczenia.
W pozostałych sprawach nieuregulowanych niniejszą ofertą mają zastosowanie załączone OWU, będące podstawą
złożonej oferty.
Akceptujemy treść wzoru umowy – Załącznik nr 3 do SIWZ zobowiązujemy się, w przypadku wygrania przetargu,
do zawarcia umowy ubezpieczenia w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
Oferujemy zawarcie grupowego ubezpieczenia na życie pracowników SPZOZ im. Dr J. Babińskiego w Łodzi oraz
ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci w terminie wskazanym w SIWZ zgodnie z warunkami zwanymi w części
zakres ubezpieczenia niniejszego załącznik nr 4 do SIWZ (pkt 14 - tabela świadczeń).
UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc
13. Cena zamówienia
Wariant
Cena jednostkowa
0
I
II
1
……………………
……………………
– miesięczna składka za
jedną ubezpieczoną osobę
Cena łączna za zamówienie:
Ilość składek Przewidywana ilość
miesięcznych osób ubezpieczonych
2
36
36
3
227
227
Cena łączna- łączna
składka ubezpieczeniowa
w złotych
4= 1x2x3
……………………
……………………
……………………
1
…….........................................................................................
(data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej
Im. Dr J. Babińskiego w Łodzi
Znak sprawy: ZPiN/PN/U/02/01/15
Załącznik nr 4 do SIWZ – Formularz ofertowy
14. Tabela świadczeń – grupowe ubezpieczenie na życie pracowników oraz współmałżonków i pełnoletnich dzieci
Lp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Zakres ubezpieczenia
Śmierć ubezpieczonego
Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego
Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy
Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego przy pracy
Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku:
- za 1% trwałego uszczerbku
Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
- za 1% trwałego uszczerbku
Minimalna wysokość
świadczeń w zł
Wariant I
Wariant II
40 000
50 000
68 000
85 000
80 000
100 000
120 000
150 000
120 000
150 000
160 000
200 000
400
500
320
400
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Śmierć małżonka
Śmierć małżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku
Śmierć rodziców
Śmierć teściów
Śmierć dziecka
Urodzenie się dziecka
Urodzenie martwego dziecka
Osierocenie dziecka
12 000
36 000
2 000
2 000
2 400
1 300
2 400
3 200
15 000
45 000
2 500
2 500
3 000
1 600
3 000
4 000
17.
Poważne zachorowania ubezpieczonego – suma ubezpieczenia
5 000
6 000
18.
Operacje chirurgiczne – suma ubezpieczenia
2 500
4 000
19.
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby do 14 dni
40
50
20.
21.
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby powyżej14 dni
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku do 14 dni
40
100
50
125
22.
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego do 14 dni
120
150
23.
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy do 14 dni
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego przy pracy
do 14 dni
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu do 14 dni
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
powyżej 14 dni
Pobyt Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego, nieszczęśliwego wypadku przy pracy nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego
przy pracy – powyżej 14 dni
120
150
140
175
60
75
40
50
40
50
28.
Pobyt Ubezpieczonego na OIOM/OIT
400
500
29.
Rekonwalescencja Ubezpieczonego
20
25
30.
Refundacja zakupów dokonanych w aptece
200
200
……….
…………
24.
25.
26.
27.
Oferowana wysokość składki w zł
Składka nie może być wyższa niż:
- dla Wariantu I – 45,00 zł
- dla Wariantu II – 55,00 zł
W tabeli został podany minimalny oczekiwany zakres ubezpieczenia, Zamawiający dopuszcza rozszerzenie zakresu ochrony
lub podwyższenie wysokości świadczeń w ramach oczekiwanej składki.
2
…….........................................................................................
(data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej
Im. Dr J. Babińskiego w Łodzi
Znak sprawy: ZPiN/PN/U/02/01/15
Załącznik nr 4 do SIWZ – Formularz ofertowy
15. Klauzule fakultatywne
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nazwa klauzuli
Klauzula gwarancji wypłaty całej kwoty odszkodowania
Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność ubezpieczyciela za
świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu
Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność terytorialną
ubezpieczyciela za świadczenie z tytułu operacji chirurgicznych
Klauzula rozszerzająca ochronę ubezpieczeniową o wypłatę
świadczenia z tytułu leczenia specjalistycznego
Klauzula wydłużenia okresu wypłaty za świadczenie z tytułu
pobytu w szpitalu
Klauzula rozszerzająca definicje dziecka
Klauzula rozszerzająca ochronę ubezpieczeniową o wypłatę
świadczenia z tytułu chorób zawodowych
Klauzula udostępnienia systemu do obsługi programu
ubezpieczeniowego
Klauzula rozszerzająca ochronę ubezpieczeniową o wypłatę
świadczenia z tytułu poważnych zachorowań Dziecka
Ubezpieczonego
Klauzula rozszerzająca ochronę ubezpieczeniową o wypłatę
świadczenia z tytułu poważnych zachorowań Współmałżonka
Ubezpieczonego
Liczba przyznanych
punktów
10 punktów
10 punktów
10 punktów
15 punktów
10 punktów
15 punktów
15 punktów
15 punktów
Prosimy wpisać
„tak” lub „nie”
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
10 punktów
……………………
10 punktów
…………………….
W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki ubezpieczenia:
a. …………………………………………….…………………………………………….
b. …………………………………………….…………………………………………….
c. …………………………………………….…………………………………………….
………………………………………….
Miejscowość, data
……………………………………….
Podpis, pieczęć
3
…….........................................................................................
(data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)