000501S1

*Q018*
Wniosek o zawarcie umowy
grupowego ubezpieczenia na życie
z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi
Nr polisy ubezpieczenia
Określenie Ubezpieczającego
Nazwa NIP
Forma prawna:
PKD n osoba fizyczna wykonująca działalność gospodarczą
Profil działalności firmy Numer rachunku
bankowego
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
n Inne
Adres siedziby:
Ulica n spółka prawa handlowego
Osoba uprawniona przez pracodawcę do obsługi kontraktu
Nazwisko
Imiona Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy
Nr telefonu
komórkowego
E-mail
Nr telefonu
Stanowisko Oświadczam, że upoważaniam w/w osobę do podpisywania wniosków o przystąpienie do ubezpieczenia n TAK n NIE
Dane do umowy ubezpieczenia
Liczba zatrudnionych Kryteria uprawnienia do ubezpieczenia n umowa o pracę n kontrakt managerski n umowa zlecenie Liczba pracowników spełniających powyższe kryteria inne
Liczba pracowników przystępujących do ubezpieczenia Proponowany dzień rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia Wiążącą datą rozpoczęcia odpowiedzialności będzie data wskazana w polisie
Składka za ochronę będzie finansowana ze środków
n pracownika n ubezpieczającego
23.04.2015
W przypadku wyboru opcji inwestycyjnej proszę o wskazanie finansującego oraz rodzaj składki
Finansujący składkę: Regularna
Nieregularna
Ubezpieczający Ubezpieczony
n
n
n
n
Blokada środków na 5 lat Blokada środków na
lata n Tak
n Tak
n Nie
Strona 1 z 3
Zakres ubezpieczenia
Umowa została zawarta na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
OWU/ TRM /
/
/
Zakres ubezpieczenia
(„NW” oznacza Nieszczęśliwy Wypadek)
Podgrupa I
Podgrupa II
Suma Ubezpieczenia
Suma
Suma
jako stała
ubezpieczenia ubezpieczenia
kwota
wyrażona dla współubezpieczonego
Suma Ubezpieczenia
Suma
Suma
jako stała
ubezpieczenia ubezpieczenia
kwota
wyrażona dla współubezpieczonego
jako procent zarobków
jako procent zarobków
śmierć Ubezpieczonego (umowa główna)
śmierć Ubezpieczonego wskutek NW
śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego
śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy
śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu
niezdolność Ubezpieczonego do pracy spowodowana NW
trwałe inwalidztwo spowodowane NW
trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego spowodowane NW (miesięczne świadczenia)
trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku NW
trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowany zawałem serca
lub udarem mózgu
niezdolność Ubezpieczonego do pracy
poważne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant podstawowy
poważne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant rozszerzony
poważne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant pełny
poważne zachorowania Ubezpieczonego na choroby zakaźne
umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ubezpieczonego
operacja Ubezpieczonego spowodowana NW
operacja Ubezpieczonego spowodowana Chorobą lub NW
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek NW
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek Wypadku komunikacyjnego
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek Wypadku przy pracy
rekonwalescencja Ubezpieczonego
pobyt Ubezpieczonego w sanatorium
ubezpieczenie lekowe Ubezpieczonego
specjalistyczne leczenie Ubezpieczonego
śmierć Małżonka
śmierć Małżonka spowodowana NW
śmierć Małżonka wskutek Wypadku komunikacyjnego
trwały uszczerbek na zdrowiu Małżonka spowodowany NW
poważne zachorowanie Małżonka – wariant podstawowy
poważne zachorowanie Małżonka – wariant rozszerzony
poważne zachorowania Małżonka – wariant pełny
poważne zachorowania Małżonka na choroby zakaźne
umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Małżonka
pobyt Małżonka w szpitalu
pobyt Małżonka w szpitalu wskutek NW
śmierć Rodzica lub Rodzica Małżonka
śmierć Rodzica lub Rodzica Małżonka wskutek NW
narodziny Dziecka
narodziny martwego Dziecka
śmierć Dziecka
osierocenie Dziecka
poważne zachorowanie Dziecka
pobyt Dziecka w szpitalu
pobyt Dziecka w szpitalu w skutek NW
Składka podstawowa w pierwszym roku polisowym
w podgrupie za jednego ubezpieczonego w PLN
Częstotliwość opłacania składki: n miesięczna n kwartalna n półroczna n roczna
23.04.2015
Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie dokumentów dotyczących płatności za polisę za pośrednictwem poczty e-mail na niżej podany adres.
Proszę podać adres mailowy, na który ma być wysyłany dokument o ile jest inny od wskazanego przez osobę uprawnioną do obsługi kontraktu.
Strona 2 z 3
Załączniki do wniosku
n odpis KRS
n zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
n NIP
n Umowa s.c
n REGON
n Inne
Oświadczenie
Poświadczam, że Pracownik przystępujący do ubezpieczenia jest zatrudniony w firmie, którą reprezentuję.
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie informacje podane we wniosku oraz załącznikach są pełne, aktualne i prawdziwe.
Jednocześnie oświadczam, że:
• otrzymałem wymienione Ogólne warunki ubezpieczenia oraz znane mi są wszelkie prawa i obowiązki z nich wynikające;
• otrzymałem niżej wymienioną Tabelę limitów i opłat oraz wykaz ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych a także opis funduszy i regulamin
lokowania środków,
• załączone wnioski o przystąpienie do Ubezpieczenia zawierają dane pracowników uprawnionych do objęcia ich Ubezpieczeniem zgodnie z OWU
i wskazanym w niniejszym wniosku kryterium kwalifikacji do ubezpieczenia.
• Tabelę limitów i opłat nr
TLIO /
• Opis funduszy nr
OF /
n Tak
/
/
/
n Nie
Zgadzam się na wykorzystanie przez ING Usługi Finansowe S.A. oraz polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec ING Usługi Finansowe
S.A., a w szczególności ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. danych adresowych podanych we wniosku w celach marketingowych, a w szczególności
do oferowania nowych produktów oraz prowadzenia badań marketingowych tych podmiotów oraz przekazywania przez wyżej wymienione podmioty
informacji reklamowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej.
Zgadzam się na wykorzystanie przez ING Usługi Finansowe S.A. oraz polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec ING Usługi Finansowe
S.A., a w szczególności ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. adresu e-mail i numeru telefonu, w celu dokonania weryfikacji oceny ryzyka
ubezpieczeniowego oraz innych czynności w ramach obsługi ubezpieczenia.
Ubezpieczający
Wzór podpisu1
Data
Udział %
Przedstawiciel
Podpis
Nr Przedstawiciela
Data
Udział %
Nr Oddziału
Nr Przedstawiciela
23.04.2015
Przedstawiciel
Podpis
Data
1
Nr Oddziału
podpisu tego należy używać we wszystkich dokumentach kierowanych do ING Usługi Finansowe S.A oraz ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Strona 3 z 3
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości