Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania
Transkrypt
Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania
………………………………… Siemianowice Śl. dnia, …………………... (imię i nazwisko) ………………………………… (pesel) ………………………………… (adres zameldowania) ………………………………… Urząd Miasta Siemianowice Śląskie Wydział Spraw Obywatelskich Referat Ewidencji Ludności Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu RP i do Senatu RP zarządzonych na dzień 9 października 2011 roku. ………………………………… (podpis wnioskodawcy) Upoważnienie Do odbioru zaświadczenia upoważniam: Pan/Pani ………………………………………………………………………………………….. nr pesel ……………………………………………………………………………………………. Potwierdzam odbiór zaświadczenia: ………………………………… (odbierającego)