Urząd Gminy Jerzmanowice-Przeginia Jerzmanowice 372B 32

Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku
Formularz Nr 32-IR
…………………………………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Urząd Gminy Jerzmanowice-Przeginia
Jerzmanowice 372B
32-048 Jerzmanowice
dane kontaktowe
WNIOSEK
o wydanie oświadczenia zarządcy drogi o możliwości połączenia z drogą publiczną
Proszę o wydanie oświadczenia zarządcy drogi w trybie art. 34 ust. 3 pkt 3b ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku
– prawo budowlane (Dz.U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.) o możliwości połączenia z drogą publiczną
zlokalizowaną w miejscowości ....................................................................................................................................................
zgodnie z przepisami o drogach publicznych.
Niniejszym wnioskiem zwracam się o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia
działki(ek) nr ................................................... zlokalizowanej(ych) w miejscowości ……………………………….……………………...
z drogą publiczną oznaczoną numerem ………………………………………………
Na w/w działce(kach) zamierzam wybudować ......................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki:
• mapa ewidencyjna w skali 1:2000 lub sytuacyjno – wysokościowa w skali 1:500 z zaznaczonym numerem działki.
• wypis z ewidencji gruntów dotyczący wskazanej działki.
• dokument potwierdzający służebność przejazdu (jeżeli dotyczy przejazdu przez działki prywatne).
• w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu inwestora należy dołączyć do wniosku
pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 złotych (w przypadku kserokopii
pełnomocnictwa lub upoważnienia dodatkowo należy wpłacić 5,00 złotych czyli łącznie 22,00 złote)
Strona 1 z 1