Formularz rejestracji na konferencje "Rak piersi diagnostyka i

Konferencja „Rak piersi diagnostyka i leczenie”
Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie
DANE UCZESTNIKA
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………….….
Stanowisko………………………………………………………………………………………………………………….………………..…
Nazwa Jednostki Medycznej/Instytucji/Uczelni:………………………………………………………………… …………………………
Nr telefonu:…………………………….............Nr faksu:………………………Email:…………………………………………………….
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONFERENCJI (termin do potwierdzenia):
Uczestnictwa w konferencji jest bezpłatne i obejmuje udział w konferencji (I dzień), materiały drukowane, przerwy kawowe.
WARUNKI UDZIAŁU:
Warunkiem udziału w konferencji jest przesłanie wypełnionego formularza rejestracji/ zgłoszenia (wraz z pieczątką firmy
i podpisem osoby upoważnionej) na adres email: [email protected] lub faksem na numer: 22 508 15 45.
Uwaga! Ilość miejsc jest ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń.
WARUNKI REZYGNACJI:
Rezygnacja z udziału złożona na piśmie na:
Rezygnację z udziału należy przesłać w formie pisemnej na adres [email protected] lub numer faksu : 22 508 15 45
Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania konferencji, zmian w programie oraz do zmiany miejsca organizacji
konferencji. Więcej informacji organizacyjnych na stronie http://www.cskmswia.pl/csk/marketing-i-rozwoj/konferencje
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie przez Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie, ul. Wołoska 137, moich danych
osobowych (w tym adresu poczty elektronicznej), pod warunkiem przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), dla celów związanych z realizacją Konferencji „Rak Piersi – diagnostyka i leczenie. ” oraz w zakresie prowadzonej przez Instytut
Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie działalności (w szczególności działalności szkoleniowej i marketingowej). Mam świadomość
prawa do wglądu, poprawiania lub usunięcia swoich danych w bazie danych osobowych Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie oraz
dobrowolności ich podania. W związku z obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. 2002 r. nr 144, poz.1204 ze zm.) o świadczeniu usług drogą
elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert udziału w szkoleniach i innych materiałów marketingowych drogą elektroniczną.
___________________
___________________
Miejscowość i data
Podpis i pieczęć firmy