konspekt - I Katedra i Klinika Kardiologii

konspekt - I Katedra i Klinika Kardiologii

Nabyte wady zastawkowe
serca – wada mitralna
Katarzyna Mizia – Stec
I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I O L O G I I
WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I O L O G I I
WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH
NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ ETIOLOGIA
Patologia kompleksu mitralnego: płatki, pierścień, nici
ścięgniste, mięśnie brodawkowate, LV
• Choroba reumatyczna, IZW, choroby tkanki łącznej - uszkodzenie
płatków zastawki, uszkodzenie nici ścięgnistych
• Zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa,
pozawałowe uszkodzenie LV - poszerzenie pierścienia mitralnego
• Zawał serca, uraz - pęknięcie mięśnia brodawkowatego
• Zawał serca – dysfunkcja LV – poszerzenie pierscienia mitralnego,
dysfunkcja mięśnia brodawkowatego
• Wypadanie płatka zastawki mitralnej
NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ –
etiologia - typy
Degeneracyjna
 Billowing valve – część płatka wpada do LA (koaptacja zachowana)
 Floppy valve – płatki pogrubiałe (> 5mm) z nadmiarem tkanki (zmiany
morfologii płatków)
Wypadanie płatka zastawki mitralnej – punkt koaptacji poniżej
płaszczyzny pierścienia mitralnego
 Flail leaflet – zerwanie wolnego brzegu płatka, który wpada do LA
Reumatyczna – różny stopień pogrubienia / zwapnienia płatków,
komisur, nici ścięgnistych (restrykcyjny ruch płatków – S i D)
Czynnościowa
NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ –
etiologia - typy
Czynnościowa – nieprawidłowa funkcja płatków o prawidłowej morfologii
wtórna do upośledzonej funkcji LV (restrykcyjny ruch płatków - S)
Siły pociągania
• dilatacja pierścienia
• dilatacja LV
• przemieszczenie m.brodawkowatych
• sferyczność LV
Siły zamykania
• zmniejszona kurczliwość LV
• dyssynchronia LV
•  stopnia skurczu pierścienia MV
NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ
Klasyfikacja czynnościowa Carpentier’s
Typ I – dilatacja pierścienia MV
Typ II - wypadanie płatka / płatków zastawki mitralnej
Typ III – restrykcja płatków MV
Typ IIIa – restrykcja rozkurczowa – reumatyczna MR
Typ IIIb – restrykcja skurczowa - czynnościowa MR
typ symetryczny – globalny remodeling LV (np. po zawale ściany przednio-bocznej)
typ asymetryczny – odcinkowy remodeling LV (np. po zawale ściany dolnej)
PRZEBIEG KLINICZNY – ostra vs przewlekła MR
•
ostra – nagły wzrost ciśnienia w LA
i naczyniach płucnych, nagły
spadek LV CO
….- obrzęk płuc, objawy
zmniejszonego rzutu LV… wstrząs
kardiogenny
•
przewlekła – przeciążenie
objętościowe LA i LV – dilatacja jam
 Duszność wysiłkowa, duszność
nocna, kołatania serca
 Przewlekły zastój w krążeniu
płucnym
… objawy przewlekłej HF – w
szczególności RV HF
NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ
• Migotanie przedsionków
• Dilatacja LA i LV, wtórne przeciążenie RV
• Szmer holosystoliczny nad koniuszkiem (punctum maximum
nad koniuszkiem, prom. do pachy, czasami z towarzyszącym
drżeniem)
• Cichy ton I serca (nieprawidłowe zamknięcie MV), głośny
trzeci ton czasami z towarzyszącym krótkim
śródrozkurczowym szmerem (zwiększony napływ przez MV)
• Objawy zastoju w krążeniu płucnym (trzeszczenia, płyn)
NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ –
badania dodatkowe
• EKG – przeciążenie LA, LV, u części chorych FA
• RTG – powiększenie LA, LV, cechy zastoju w krążeniu
płucnym
• TTE / TEE
Niedomykalność mitralna: sylwetka serca
projekcja AP
Niedomykalność mitralna: sylwetka serca
projekcja boczna
Niedomykalność mitralna: wentrikulografia
NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ
Wskaźniki echokardiograficzne – stopień IM
I
II
III
LV
N
N lub ↑
↑↑
LA
N
N lub ↑
↑↑
IM area
IM area / LA (%)
< 4cm2
< 20%
4-10 cm2
20-40%
> 10 cm2
> 40%
Intensywność sygnału
Kształt CW IM
mała
paraboliczny
---
znaczna
trójkątny
VC
< 3mm
3-7
> 7mm
IM volume (ml)
Frakcja fali zwrotnej (%)
< 30
< 30
30 – 60
30 - 50
> 60
> 50
ERO (cm2)
< 0.2
0.3 - 0.39
>0.4
PV
S>D
---
Systolic flow reversal
Wg ASE Report
Niedomykalność zastawki mitralnej - leczenie
FARMAKOLOGICZNE
 ACE inhibitory
 Beta-adrenolityki
 antagoniści wapnia
 leki przeciwkrzepliwe i moczopędne
ZABIEGOWE
 naprawa zastawki mitralnej
 wymiana zastawki z zachowaniem części lub
całego aparatu zastawkowego
 wymiana zastawki mitralnej
stymulacja resynchronizująca
Objawy (-)
Objawy (+)
LV EF
LV EF, LV ESD
Odpowiedź na
farmakoterapię
FA
sPAP
Skuteczność
naprawy, niskie
ryzyko zabiegu,
czynniki ryzyka
CIĘŻKA
ORGANICZNA
MR
Skuteczność
naprawy,
choroby
współistniejące
NIEDOMYKALNOŚĆ
MITRALNA
NAPRAWA CZY WYMIANA ?
Protezy zastawkowe
Zastawka mitralna: interwencja
przezskórna
WYPADANIE PŁATKA ZASTAWKI
MITRALNEJ (MVP)
I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I O L O G I I
WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH
MVP
Częsta przyczyna łagodnej
MR (postać wrodzona
lub
degeneracyjne
zmiany śluzakowate)
Częste rozpoznanie
nadrozpoznawalność
U kobiet – hiposteniczne, wysokie
osoby
Objawy neuralgii
Zaburzenia endokrynologiczne
Płatki
zastawki
duże,
wiotkie, wpadające do LA
MVP - objawy
• Bezobjawowe lub związane z nietypowymi dolegliwościami
bólowymi w klatce piersiowej
• Zwiększona częstość arytmii (zwykle łagodnej)
• Hemodynamicznie istotne MVP zwiększa ryzyko incydentów
niedokrwiennych OUN, IZW, NZK
• Odległe rokowanie - dobre
• Objawy wtórne do
niedomykalności mitralnej
Inne:
Dysfunkcja neuroendokrynna
lub autonomiczna
Objawy neuropsychiatryczne
Zespół MVP (zespół Barlowa) – zespół objawów: bół, kołatanie,
arytmie, zawroty głowy, omdlenia u osoby z MVP
MVP - osłuchiwanie
• Śródskurczowy klik
łagodne postaci MVP
–
Zastawka kompetentna z płatkami uginającymi
się do LA w czasie skurczu
• MVP + MR – klik z
następowym
późnoskurczowym
szmerem
}
• ↓ podatność
• ↑ kurczliwość ↑ murmur
• ↓ objetość
MVP – kryteria diagnostyczne
 nieprawidłowe skurczowe
przemieszczenie 1 lub obu płatków to
LA poniżej płaszczyzny pierścienia
≥ 2mm (LAX, 2J)
 punkt koaptacji poniżej
płaszczyzny pierścienia (w obrębie
LA)
 płatki o grubosci prawidłowej lub
pogrubiałe (≥ 5mm – zmiany
śluzakowate – choroba Barlowa)
ZWĘŻENIE ZASTAWKI
MITRALNEJ
I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I O L O G I I
WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH
STENOZA MITRALNA (MS) - etiologia
Przyczyny:
Choroba reumatyczna
• Izolowana MS - 25%
chorych z chorobą
reumatyczną
• Kombinowana wada
mitralna – 40% chorych
z chorobą reumatyczną
• 2 / 3 pacjentów - K
 inne przyczyny: degeneracja, IZW, choroby układowe tkanki łacznej,
karcinoid, wada wrodzona
MS - Patofizjologia:
 Ujście zastawki mitralnej
– ok. 5 cm2
 Łagodna: 1.5-2,0cm2

 Umiarkowana: 1-1,5cm2
 Ciężka: <1cm2
MS - Patofizjologia :
 Wzrost ciśnienia napełniania LV – powiększenie LA
 LV CO może być zachowany przez wzrost ciśnienia w LA:
Łagodna MS – wzrost ciśnienia w LA tylko w trakcie wysiłku
Ciężka MS - wzrost ciśnienia w LA potrzebny dla zachowania CO także
w spoczynku
 Wzrost ciśnienia w w żyłach płucnych – kapilarach – zmniejszenie
podatności płuc, zaburzenia dyfuzji – duszność wysiłkowa
Nadciśnienie płucne
Przeciążenie RV i niewydolność RV
MS – objawy:
najczęściej w 3 lub czwartej dekadzie życia u chorych po chorobie reumatycznej
 Przewlekłego zastoju w krążeniu płucnym – duszność
wysiłkowa, duszność nocna, kaszel, krwioplucie
 Ostrego obrzęku płuc – napad FA, ciąża
 Niewydolności komory prawej – obrzęki obwodowe,
powiększenie wątroby
 Zmniejszonego rzutu komory lewej (osłabienie,
zmęczenie, niskie RR)
 Zatory systemowe
MS - powikłania
 Migotanie przedsionków (FA) (czasem pierwszy objaw MS) –
prowadzi do objawów dekompensacji lewokomorowej – brak
skurczu przedsionka upośledza i tak utrudnione napełnianie LV)
 Wzrost ryzyka tworzenia skrzeplin w LA i zatorów systemowych
MS – badanie przedmiotowe
•
•
1.
2.
Twarz „mitralna”
Osłuchiwanie – pola płucne: trzeszczenia
Głośna komponenta płucna II tonu serca
Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej
MS – objawy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Atrial fibrillation
Twarz „mitralna”
Sinica obwodowa
Skurczowe tętnienie w dołku podsercowym
Nadmierne wypełnienie żył szyjnych i obrzęk kończyn dolnych
Osłuchiwanie – pola płucne: trzeszczenia
MS – osłuchiwanie serca
 Głośny kłapiący I ton serca
(wydłużony czas otwarcia
zwężonej zastawki, nagłe
ich zamknięcie)
 Ton otwarcia MV (opening
snap – OS – zbliża się do II
tonu
serca
wraz
z
nasilaniem
się
stopnia
zwężenia; może być słabo
słyszalny
w
bardzo
zaawansowanych wadach)
 Szmer rozkurczowy decrescendo o niskiej częstotliwości najlepiej słyszalny na
koniuszku w pozycji na lewym boku (przedskurczowe wzmocnienie – przy
zachowanej funkcji skurczowej przedsionka)
PHT - Głośna komponenta płucna II tonu serca, szmer Grahama Steella
Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej
MS – badania dodatkowe
•



EKG
Cechy powiększenia LA, P mitrale
U chorych z PH – dextrogram, iRBB
FA
• RTG klatki piersiowej
• Powiększenie LA, poszerzenie żył górno-płatowych, poszerzenie
pnia PA, obrzęk pęcherzykowy, obrzęk śródmiąższowy,
powiększenie RV, zwapnienia w rzucie MV
• TTE
• Cewnikowanie serca i koronarografia
• Ekg – przeciążenie lewego przedsionka
Przeciążenie prawej komory
Ekg – stenoza mitralna
Sylwetka serca i dużych naczyń
Sylwetka serca i dużych naczyń
MS - sylwetka serca i dużych naczyń
Sylwetka serca i dużych naczyń
MS – TTE
Reumatyczna MS: pogrubienie i zwapnienie brzegów płatków, ruch
restrykcyjny płatków, zwapnienia komisur, skrócenie nici ścięgnistych, ich
zwapnienia
Degeneracyjna MS: zwapnienia pierścienia, MAC – mniejsze zaburzenia
hemodynamiczne, częściej wada kombinowana (MR + MS)
Pogrubienie płatków i ich kalcyfikacja głównie u ich podstawy
Planimetryczny pomiar pola MS – 2D TTE (SAX) –
metoda referencyjna
MS – TEE
Inny wskaźnik MS:
Pmean
KLASYFIKACJA MS
łagodna
umiarkowana
ciężka
> 1.5
1.0 – 1.5
< 1.0
• Pmean (mmHg)
<5
5 – 10
> 10
• sPAP
< 30
30 - 50
> 50
MVA (cm2)
(mmHg)
MVA < 1.5 cm2 – decyzja co do dalszego leczenia zależna od objawów MS
(objawy, AF, PHT) i możliwości wykonania przeskórnej komisurotomii mitralnej
ZWĘŻENIE ZASTAWKI MITRALNEJ
Skala Wilkins’a
St.
Ruchomość
Pogrubienie
Kalcyfikacje
Zmiany w aparacie
podzastawkowym
1
Zachowana z restrykcją
ograniczoną szczytów
płatków
~ N (4-5mm)
Drobne ogniska
Minimalne pogrubienie
tuż poniżej płatków MV
2
Zachowana ruchomość
środkowych i podstawnych
fragmenty płatków
Pogrubienie
brzegów (5-8mm)
Zlewające się
ogniska zwapnień
na brzegach
Pogrubienie < 1/3
długości strun
ścięgnistych
3
Ruchomość segmentów
podstawnych płatków
Pogrubienie całych
płatków (5-8mm)
Zwapnienia
sięgające
środkowych
fragm. płatków
Pogrubienie sięgające
części dystalnych nici
ścięgnistych
4
Brak lub minimalny ruch
Istotne pogrubienie
całych płatków
(>8mm)
Masywne
zwapnienia
płatków
Masywne pogrubienie i
skrócenie wszystkich
nici schodzące na
mięśnie brodawkowate
Echokardiograficzny test wysiłkowy zalecany u chorych z MVA < 1,5 cm2,
którzy są bezobjawowi lub mają nietypowe objawy.
E.Picano et al. JACC 2009.
Objawy (+)
Objawy (-)
CI do PMC
Wysokie ryzyko
zatorowości lub
dekompensacji
CI do KCH
Anatomiczna
charakterystyka
MS
Korzystna dla
PMC - PCM
vs
Niekorzystna
dla PCM - MVR
TAK – PCM lub
MVR
NIE – test
wysiłkowy:
Objawy +
PCM lub MVR
MS – PCM – UWAGI
1. Wysokie ryzyko zatorowości: przebyty incydent zatorowy, FA,
samoistne kontrastowanie w LA
2. Wysokie ryzyko dekompensacji: PASP > 50mmHg w spoczynku,
planowany zabieg pozasercowy, planowana ciąża
Przeciwwskazania do PCM:
• MVA > 1.5cm2
• Skrzeplina w LA
• MR umiarkowana lub ciężka
• Ciężkie zwapnienia obu komisur
• Brak fuzji komisur
• Ciężka współistniejąca wada aortalna lub mitralna
• Współistniejąca CAD wymagająca CABG
Stenoza mitralna:
PMC
MS – LECZENIE ZACHOWAWCZE
Leczenie HF: diuteryki, ACE-I przy upośledzeniu funkcji
LV, glikozydy naparstnicy (szykie FA)
Leczenie przeciwkrzepliwe (INR 2-3) u chorych:
• z FA
• po incydencie zatorowym lub z udokumentowaną
skrzepliną w LA
• z dużym LA (> 55mm)
• ze zjawiskiem samoistnego kontrastowania się krwi w
LA
• ze współistniejącą skurczową dysfunkcją LV
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I O L O G I I
WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH