WNIOSEK WYJAZDOWY STA PROGRAM ERASMUS + 2016/2017
Transkrypt
WNIOSEK WYJAZDOWY STA PROGRAM ERASMUS + 2016/2017
WNIOSEK WYJAZDOWY STA PROGRAM ERASMUS + 2016/2017 (prosimy o czytelne wypełnienie formularza) Imię, nazwisko, stanowisko PESEL tel. służbowy <10 lat data złożenia fax tel. prywatny 10 -20 lat > 20 lat Doświadczenie dydaktyczne Adres osoby wyjeżdżającej e-mail . Środek podróży: samolot pociąg autobus Samochód (należy wypełnić umowę) Wydział prom Nazwa instytucji przyjmującej: Kod Erasmus instytucji przyjmującej: Trasa i data podróży (proszę podać daty początku i zakończenia podróży. W przypadku podróży samochodem – daty przekroczenia granicy polskiej): ) Odlot, wyjazd z przez do (miejscowość, państwo) dnia Powrót z (miejscowość, państwo) przez do (miejscowość docelowa) dnia Temat zajęć: Uzgodniona liczba godzin dydaktycznych do przeprowadzenia: Proszę o wypłatę zaliczki: a) w kasie w walucie: w (nazwa i swift code banku, imię i nazwisko właściciela konta, numer konta): Zaliczkę na poczet stypendium Erasmus przeznaczam na dofinansowanie kosztów wynikających z realizacji wyjazdu typu STA w uczelni partnerskiej. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy, że kwota stypendium nie pokrywa całkowicie kosztów mojego wyjazdu. Z otrzymanej zaliczki zobowiązuję się rozliczyć w ciągu 7 dni od powrotu do kraju. Oświadczam, że posiadam ubezpieczenie kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków na czas trwania wyjazdu. ......................................................... podpis osoby wyjeżdżającej .................................................................. Podpis i pieczęć Dziekana/ Kierownika Katedry ___________________________________________________________________________________________________________ Wypełnia Uczelniany Koordynator Programu Erasmus +: Liczba dni/ km kwota Zaliczka na poczet stypendium Erasmus w formie ryczałtu Dofinansowanie kosztów podróży wg kalkulatora odległości Zgodnie z taryfikatorem STA 2016/17, nie więcej niż: DO WYPŁATY Numer umowy, z której następuje wyjazd: ..................................................... ……………………………. podpis Kwestora WSBiP ………..........................………………. podpis Uczelnianego Koordynatora Erasmus+ waluta