Doświadczenie zawodowe – załącznik nr 4

Załącznik nr 4 do SIWZ
....................................................................
(pieczęć, adres Wykonawcy)
...........................................................
(miejscowość i data)
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie
przedmiotu zamówienia pod nazwą: „Przebudowa drogi gminnej Nr 323 012T
Raczyce – Ruda od km 0+000 do km 1+780 i
Przebudowa drogi gminnej
położonej na działce ew idencyjnej nr 139 w miejscow ości Grabki Małe od km
0+435 do km 0+835 oraz odcinek położony na działce 133” oświadczam/y, że
wykazujemy się doświadczeniem polegającym na wykonaniu w okresie ostatnich pięciu lat
przed upływem terminu składania ofert a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy –
w tym okresie następujących robót odpowiadających wymaganiom Zamawiającego opisanych
w siwz.
Nazwa i adres
Zamawiającego/
Zlecającego
Zakres , rodzaj zamówienia i wartość
Termin rozpoczęcia/zakończenia
(dzień, miesiąc, rok), miejsce
wykonania
Do niniejszego załącznika należy dołączyć dowody, poświadczenia lub inne dokumenty o których mowa
Rozdziale V ust. 3 pkt b SIWZ.
**W przypadku gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów na zasadach określonych
w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp,– należy dołączyć pisemne zobowiązanie takiego podmiotu (podpisane przez
Podmiot udostępniający zasoby oraz przez Wykonawcę przyjmującego zobowiązanie), do oddania Wykonawcy
do dyspozycji niezbędnych zasobów.
…..............................................................................
(pieczęć i podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)