SIWZ załącznik nr 4 – wykaz dostaw

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
OSPNT-1/2016
Załącznik nr 4 do SIWZ – wykaz dostaw
OSPNT-1/2016
........................................................
....................... dnia ......................r.
(pieczęć wykonawcy )
Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat dostaw,
a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie
Lp.
Odbiorca
Nazwa i adres
Rodzaj dostawy
Termin realizacji
Wartość
zamówienia
brutto
……..………………………………..
( podpis osoby upoważnionej do występowania
w imieniu Wykonawcy)
Do przedmiotowego wykazu należy dołączyć dokumenty (np. referencje) potwierdzające, że te dostawy zostały
wykonane lub są wykonywane należycie
Strona 1 z 1