Oddział Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej

Szpital Wojewódzki
im. Prymasa Kard. St. Wyszyńskiego
w Sieradzu
ul. Armii Krajowej 7
98-200 Sieradz
Oddział Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej
Sieradz, ul. Armii Krajowej 7 budynek A piętro 4
Ordynator Oddziału:
Witold Szabłowski
Pielęgniarka Oddziałowa :
Telefony:
Sekretariat
43 8278 429
Punkt pielęgniarski
43 8278 494
Pokój lekarski
43 8278 444
Wiesława Kolasińska
Informacja o stanie zdrowia pacjenta planowanego do aloplastyki biodra/kolana
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Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….
Wiek ……………………………………………………………………………………………………
Waga …………………………………………………………………………………………………..
PESEL …………………………………………………………………………………………………
Choroby układu:
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Krążenia ……………………………………………………………………………………………….
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Oddechowego ………………………………………………………………………………………..
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Przewodu pokarmowego ……………………………………………………………………………
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Moczowo-płciowego …………………………………………………………………………………
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Nerwowego
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Dokrewnego (hormonalnego) ………………………………………………………………………
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Narządu ruchu ………………………………………………………………………………………..
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Wydanie I z dn. 01.10.2015 r. Druk Szp. Woj. Sieradz
Informacja o stanie zdrowia pacjenta planowanego do aloplastyki biodra/kolana
Schorzenia:
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Krwi …………………………………………………………………………………………………….
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Skóry …………………………………………………………………………………………………..
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Narządów zmysłów …………………………………………………………………………………..
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Alergie …………………………………………………………………………………………………
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Hospitalizacje w ostatnich 5 latach………………………………………………………………….
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Przebyte operacje i znieczulenia …………………………………………………………………...
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Inne schorzenia ………………………………………………………………………………………
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Przyjmowane leki i suplementy, spożycie alkoholu, palenie papierosów:
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Data ………………………………
Czytelny podpis …………………………………….…
Konsultacje lekarskie pacjentów planowanych do aloplastyki stawu biodrowo/kolanowego
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………..……………
Adres ………………………………………………………………………………………………..….………
Pesel ……………………………………………………………………………………………………………
Konsultacja lekarza rodzinnego ……………………………………………………………………………
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Konsultacje lekarzy specjalistów:
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2. ............................................................................................................................................………
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3. …….……………………………………………………………………………………………..…
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Konsultacja stomatologiczna
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Konsultacja ginekologiczna
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Wydanie I z dn. 01.10.2015 r. Druk Szp. Woj. Sieradz