Nadleśnictwo Pińczów

Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Załącznik nr 4 do SIWZ
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(Nazwa i adres wykonawcy)
...................................., dnia ....................... 2013 r.
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
W związku ze złożeniem oferty w przetargu nieograniczonym na „Usługi z zakresu gospodarki leśnej w
Nadleśnictwie Pińczów w roku 2014”, prowadzonym na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późniejszymi zmianami) oświadczam, iż spełniam
warunki udziału w postępowaniu, określone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, tj.:
1)
posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają
obowiązek ich posiadania;
2)
posiadam wiedzę i doświadczenie do wykonania zamówienia;
3)
dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
3)
znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
....................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji)
USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014
Strona 1 z 1
Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Załącznik nr 5 do SIWZ
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(Nazwa i adres wykonawcy)
...................................., dnia ....................... 2013 r.
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
ZGODNIE Z ART. 24 ust. 1 i 2 pkt.1
W związku ze złożeniem oferty w przetargu nieograniczonym na „Usługi z zakresu gospodarki leśnej w
Nadleśnictwie Pińczów w roku 2014” prowadzonym na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku
Prawo zamówień publicznych (Tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że nie
podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 pkt.1 ustawy Prawo
zamówień publicznych.
....................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji)
USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014
Strona 1 z 1
Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Załącznik nr 6 do SIWZ
....................................................................
(Nazwa i adres wykonawcy)
...................................., dnia ....................... 2013 r.
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE.
Składany do zadania „Usługi z zakresu gospodarki leśnej w Nadleśnictwie Pińczów w roku 2014”.
L.p.
Rodzaj usługi, zakres wykonania
Całkowita
wartość usługi
brutto (zł)
Data
wykonania
Nazwa i adres zleceniodawcy
Doświadczenie własne
Wykonawcy/oddane do
dyspozycji przez inny
podmiot
Dla części 1-8
…………………………………………………………
Własne
/ oddane do dyspozycji*
wymieniona usługa polegała na pozyskaniu
1
drewna, zrywce drewna, odnowieniach i
pielęgnowaniu lasu, hodowli lasu, ochrony lasu
Dla części 9
…………………………………………………………
1
wymieniona usługa polegała na ochronie
ppoż. lasów.
USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014
Własne
/ oddane do dyspozycji*
Strona 1 z 1
Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Dla części 10
…………………………………………………………
1
Własne
/ oddane do dyspozycji*
wymieniona usługa polegała na gospodarce
szkółkarskiej i nasiennictwie
Dla części 11
…………………………………………………………
1
Własne
/ oddane do dyspozycji*
wymieniona usługa polegała na
wyprzedającym przygotowaniu gleby
Dla części 12
…………………………………………………………
1
wymieniona usługa polegała na pozyskaniu
drewna i zrywce drewna w systemie
maszynowym
Własne
/ oddane do dyspozycji*
* niepotrzebne skreślić
....................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji)
USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014
Strona 1 z 1
Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Załącznik nr 7 do SIWZ
....................................................................
(Nazwa i adres wykonawcy)
...................................., dnia ....................... 2013 r.
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
Składany do przetargu nieograniczonego na: „Usługi z zakresu gospodarki leśnej w Nadleśnictwie Pińczów w roku 2014”
Lp.
Nazwisko i imię
Zakres wykonywanych
czynności
Kwalifikacje
Osoby będące w dyspozycji
wykonawcy/ oddane do dyspozycji
przez inny podmiot
Dla części 1-8
1
Pracownik fizyczny
operator pilarki
spalinowej
2
Pracownik fizyczny
operator pilarki
spalinowej
3
Pracownik fizyczny
operator pilarki
spalinowej
Uprawnienia operatora pilarki
spalinowej
Uprawnienia operatora pilarki
spalinowej
Uprawnienia operatora pilarki
spalinowej
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Dla części 10
1
Doświadczenie przy wykonywaniu
oprysków ……………………………..
Pracownik fizyczny
wykonywanie oprysków
USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Strona 1 z 1
Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Dla części 11
1
Pracownik fizyczny
kierowca ciągnika
2
Pracownik fizyczny
kierowca ciągnika
3
Pracownik fizyczny
kierowca ciągnika
Uprawnienia do kierowania
ciągnikiem
Uprawnienia do kierowania
ciągnikiem
Uprawnienia do kierowania
ciągnikiem
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Dla części 12
1
Pracownik fizyczny
praca maszynami
wielooperacyjnymi
2
Pracownik fizyczny
operator pilarki
spalinowej
uprawnienia do pracy maszynami
wielooperacyjnymi do pozyskania
drewna i wysięgnikami
hydraulicznymi
Uprawnienia operatora pilarki
spalinowej
Własne
/ oddane do dyspozycji *
Własne
/ oddane do dyspozycji *
* niepotrzebne skreślić (Podstawę dysponowania rozróżniamy w sposób następujący: jeżeli wykonawca pozostaje w stosunku umowy o pracę, umowy o dzieło, umowy
zlecenie, lub jest to osoba, która prowadzi działalność gospodarczą na zasadzie samo zatrudnienia należy pozostawić w wykazie własne. Jeżeli osobę udostępnia inny podmiot
wskazujemy oddane do dyspozycji przedstawiając równocześnie zobowiązanie podmiotu, który udostępnił tą osobę.)
....................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji)
USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014
Strona 1 z 1
Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Załącznik nr 8 do SIWZ
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(Nazwa i adres wykonawcy)
...................................., dnia ....................... 2013 r.
WYKAZ NARZĘDZI I URZĄDZEŃ DOSTĘPNYCH WYKONAWCY USŁUG
Składany do zadania „Usługi z zakresu gospodarki leśnej w Nadleśnictwie Pińczów w roku 2014”
L.p.
Wyszczególnienie narzędzi i urządzeń
Ilość /szt/
Potencjał techniczny
będący w dyspozycji
wykonawcy/ oddany
do dyspozycji przez
inny podmiot
Dla części 1-8
1
ciągnik specjalistyczny do zrywki drewna / ciągnik rolniczy
przystosowany do zrywki drewna*
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
2
Przyczepa przystosowana do zrywki nasiębiernej drewna
stosowego
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
Dla części 10
1
ciągnik o mocy powyżej 45 KM
Dla części 11
1
Ciągnik o mocy powyżej 80 KM przystosowany do
zagregatowania pługa leśnego typu LPZ
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
2
Ciągnik o mocy powyżej 115 KM przystosowany do
zagregatowania pługa aktywnego 1 talerzowego
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
3
Ciągnik o mocy powyżej 115 KM przystosowany do
zagregatowania pługofrezarki
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
4
Ciągnik o mocy powyżej 150 KM przystosowany do
zagregatowania frezarki kruszącej
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
„USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014”
Nadleśnictwo Pińczów
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZG-2710-2/13
Własny/ oddany do
dyspozycji *
5
Pług leśny typu LPZ
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
6
Pług aktywny talerzowy
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
7
pługofrezarka
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
8
Frezarka krusząca
1
Dla części 12
1
harwester
1
Własny/ oddany do
dyspozycji *
2
Forwarder / maszyna równoważna do zrywki nasiębiernej
2
Własny/ oddany do
dyspozycji *
* niepotrzebne skreślić
....................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji)
„USŁUGI Z ZAKRESU GOSPODARKI LEŚNEJ
W NADLEŚNICTWIE PIŃCZÓW W ROKU 2014”