OŚWIADCZENIE LEKARZA

Administrator:
AXA
UI. E. Plater 53, 17 piętro
00-113 Warszawa
OŚWIADCZENIE LEKARZA
Telefon: +48 22 526 29 29
Faks: +48 22 526 28 01
Informacje o pacjencie - wypełnia lekarz Ubezpieczonego
Imię i nazwisko pacjenta:
Data urodzenia:
d
d
m m
r
r
r
r
Prosimy o wskazanie okresów, w których pacjent przebywa/ przebywał na zwolnieniach lekarskich oraz
przyczyn niezdolności do pracy w poszczególnych okresach:
OKRES ZWOLNIENIA LEKARSKIEGO
PRZYCZYNA NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
Prosimy o wskazanie dat wizyt lekarskich, podczas których rozpoznawał(a) Pan(i) ww. zachorowanie /
zachorowania u pacjenta:
Czy pacjent był hospitalizowany z powodu ww. zachorowań?
Tak
Nie
Nie wiem
1
Jeśli „TAK” prosimy o wskazanie dat hospitalizacji oraz nazw szpitali:
AXA
http://clp.partners.axa/pl/szkody
Okres hospitalizacji
Nazwa szpitala
Czy czasowa niezdolność do pracy jest wynikiem
prawidłowej ciąży:
Tak
Nie
Jeżeli „TAK”, prosimy podać szczegóły:
Nie wiem
Czy zachorowanie jest wynikiem samookaleczenia?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy zachorowanie jest wynikiem nieprzestrzegania
zaleceń lekarskich?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy zachorowanie jest wynikiem poddania się
zabiegom o charakterze medycznym poza kontrolą
lekarską lub uprawnionych do tego osób?
Tak
Nie
Nie wiem
Podpis
lekarza:
Data:
Pieczątka
lekarza:
d
d
m m
r
r
r
r
2
AXA
http://clp.partners.axa/pl/szkody