KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Transkrypt
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Powyższe dane osobowe są zbierane w celu uzyskania kontaktu z rodzicami w sytuacjach nagłych i poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Nauczyciele przedszkola korzystający z danych są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej ( Zarządzenie MEN nr 5 z 18.03.1993r w spr. Sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania, DZ. Urz. MEN nr 4/93 poz.12). KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO I. Informacje ogólne: PESEL dziecka................................................................................. Imię i nazwisko dziecka............................................................................................................... Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................. Adres zameldowania.................................................................................................................... Adres zamieszkania..................................................................................................................... Rodzina: pełna, niepełna, rozbita, rozwód separacja inna sytuacja............................................ 2.Sytuacja prawna rodziny Prawni opiekunowie..................................................................................................................... 3. Dane o rodzicach/ opiekunach prawnych Matka/ prawny opiekun Ojciec / prawny opiekun Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zameldowania Adres zamieszkania Wykształcenie Zawód wykonywany Miejsce pracy Inne osoby upoważnione do odbioru dziecka............................................................................. ..................................................................................................................................................... II Warunki bytowe rodziny 1. Warunki materialne rodziny: dobre, wystarczające, złe 2. Liczba mieszkań............, powierzchnia.........., liczba osób............................................. 3. Dziecko śpi: w pokoju wspólnym dla całej rodziny, dzieli pokój z rodzeństwem, ma własny pokój, ma własne łóżko, śpi wspólnie z............................................................... 4. Czy dziecko ma zabawki..........., czy ma w domu warunki do zabawy............................ 5. Czy ma w domu książeczki........., czy korzysta z nich..................................................... 6. Czy ma przybory do rysowania........, czy lubi rysować, kolorować................................ III. Informacje o dziecku 1. Jakie są ulubione zabawy dziecka.................................................................................... 2. Czy dziecko ma stałe obowiązki w domu ( jakie?).......................................................... 3. Ile czasu w ciągu dnia rodzice poświęcają dziecku?........................................................ 4. Spostrzeżenia rodziców dotyczące zainteresowań i zdolności dziecka........................... ......................................................................................................................................... 5. Trudności wychowawcze i rozwojowe u dziecka ............................................................. IV. Informacje o stanie zdrowia dziecka- choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta alergie pokarmowe, uczulenia jakie?.......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Czy dziecko jest leczone w poradni specjalistycznej: tak/nie Jakiej?................................................................................................................................ Czy dziecko przyjmuje stale jakieś leki: tak/nie Jakie?.................................................................................................................................. Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy: tak/ nie Wyrażam zgodę na badania profilaktyczne przewidziane dla dzieci (bilans 6-latka): tak/nie V. Szkoła/przedszkole obwodowa (zgodnie z miejscem zameldowania, dokładna nazwa i adres) ……………………………………………………………………….................................. Zobowiązuję się do przekazywania wszelkich zmian w podanych do wiadomości przedszkola danych. Telefon kontaktowy: ………………………………….. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne z prawdą. Modlnica, dnia........................................ ............................................................. Podpis matki, ojca/ opiekuna prawnego