KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Transkrypt

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Powyższe dane osobowe są zbierane w celu uzyskania kontaktu z rodzicami w sytuacjach nagłych i poznania
sytuacji rodzinnej dziecka. Nauczyciele przedszkola korzystający z danych są zobowiązani do zachowania
tajemnicy służbowej ( Zarządzenie MEN nr 5 z 18.03.1993r w spr. Sposobu prowadzenia przez publiczne
placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania, DZ. Urz. MEN nr 4/93 poz.12).
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU
PRZEDSZKOLNEGO
I. Informacje ogólne:
PESEL
dziecka.................................................................................
Imię i nazwisko dziecka...............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................
Adres zameldowania....................................................................................................................
Adres zamieszkania.....................................................................................................................
Rodzina: pełna, niepełna, rozbita, rozwód separacja inna sytuacja............................................
2.Sytuacja prawna rodziny
Prawni opiekunowie.....................................................................................................................
3. Dane o rodzicach/ opiekunach prawnych
Matka/ prawny opiekun
Ojciec / prawny opiekun
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Wykształcenie
Zawód wykonywany
Miejsce pracy
Inne osoby upoważnione do odbioru dziecka.............................................................................
.....................................................................................................................................................
II Warunki bytowe rodziny
1. Warunki materialne rodziny: dobre, wystarczające, złe
2. Liczba mieszkań............, powierzchnia.........., liczba osób.............................................
3. Dziecko śpi: w pokoju wspólnym dla całej rodziny, dzieli pokój z rodzeństwem, ma
własny pokój, ma własne łóżko, śpi wspólnie z...............................................................
4. Czy dziecko ma zabawki..........., czy ma w domu warunki do zabawy............................
5. Czy ma w domu książeczki........., czy korzysta z nich.....................................................
6. Czy ma przybory do rysowania........, czy lubi rysować, kolorować................................
III. Informacje o dziecku
1. Jakie są ulubione zabawy dziecka....................................................................................
2. Czy dziecko ma stałe obowiązki w domu ( jakie?)..........................................................
3. Ile czasu w ciągu dnia rodzice poświęcają dziecku?........................................................
4. Spostrzeżenia rodziców dotyczące zainteresowań i zdolności dziecka...........................
.........................................................................................................................................
5. Trudności wychowawcze i rozwojowe u dziecka .............................................................
IV. Informacje o stanie zdrowia dziecka- choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania
lekarskie np. dieta alergie pokarmowe, uczulenia
jakie?..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Czy dziecko jest leczone w poradni specjalistycznej: tak/nie
Jakiej?................................................................................................................................
Czy dziecko przyjmuje stale jakieś leki: tak/nie
Jakie?..................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy: tak/ nie
Wyrażam zgodę na badania profilaktyczne przewidziane dla dzieci (bilans 6-latka): tak/nie
V. Szkoła/przedszkole obwodowa (zgodnie z miejscem zameldowania, dokładna nazwa
i adres)
………………………………………………………………………..................................
Zobowiązuję się do przekazywania wszelkich zmian w podanych do wiadomości przedszkola danych.
Telefon kontaktowy: …………………………………..
Oświadczam, iż podane informacje są zgodne z prawdą.
Modlnica, dnia........................................
.............................................................
Podpis matki, ojca/ opiekuna prawnego

Podobne dokumenty