Wzór oświadczenia - pawlowskisport.pl

………………………………………… r.
(Miejscowość, data)
………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko)
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
(Adres zamieszkania)
………………………………………………………………….
(Numer telefonu kontaktowego, adres e-mail)
Sklep PawłowskiSPORT.pl
33-100 Tarnów, ul. Krakowska 97
OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z ustawą o ochronie niektórych praw konsumentów oraz
o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. 2000 r. Nr
22 poz. 271, z późn. zm.) odstępuję od zawartej na odległość umowy sprzedaży towaru:
……………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa towaru, model, rozmiar, kolor itp.)
zawartej dnia ……………….………… r., towar otrzymałem/-am* dnia ……….…….………… r.
paragon/faktura VAT* nr: ……………………………………………………………………………..
Proszę o zwrot kwoty …………… zł, słownie: ……………………………………………………...
przekazem pocztowym za pośrednictwem Poczty Polskiej* / przelewem* na mój rachunek
bankowy numer …………………………..…..………………………………………………………..
(* – niepotrzebne skreślić)
……………………….……………………………….…
(Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)