wniosek o zwrot kosztów podróży - Sąd Okręgowy Warszawa

druk nr 4
Warszawa, dnia……………………..
............................................................
(imię, nazwisko)
............................................................
(telefon)
Sygn. akt ……………………
Sąd Okręgowy
Warszawa-Praga
w Warszawie
……………………………………..
(Wydział)
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY
w procesie karnym
Wnoszę o zwrot kosztów podróży w związku z wezwaniem do stawienia się w
Sądzie w charakterze świadka na rozprawę w dniu…………………………
Na rozprawę przyjechałem …...……………………………………. (środek transportu)
w przypadku samochodu:
marka…………………………nr rej…………………..pojemność silnika………
Na rozprawę przyjechałem z:
kod pocztowy i miejscowość .......... - ........….... ..……………………................
adres ………………………………………………………… nr ………………..
powiat………………………………województwo……………………………...
Ilość kilometrów w obie strony wynosi ok…………………… km.
Data i godzina wyjazdu: .…………………………………………………………
Data i godzina przybycia do Sądu: .………………………………………………
Data i godzina zwolnienia z Sądu: .………………………………………………
Data i godzina przewidywanego powrotu: ………………………………………
Zwrot kosztów podróży proszę przekazać na poniższy numer konta:
Adres: …………………………………………………………………………….
..……………………….
(podpis wnioskodawcy)

załączniki wykazujące wysokość poniesionych kosztów (np. bilety, rachunki itp.)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………