Formularz oferty
Transkrypt
Formularz oferty
Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach ______________________________________________________________________ ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY- CZĘŚĆ I-IV Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach ______________________________________________________________________ FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I /pieczęć wykonawcy/ CZĘŚĆ I - Tryb postępowania, przedmiot zamówienia, dane identyfikacyjne Wykonawcy, Oświadczenie o cenie, terminie realizacji, warunkach płatności, terminie związania ofertą PRZETARG NIEOGRANICZONY (powyżej 60 000 euro) na: Dostawę polielektrolitów Dane identyfikacyjne wykonawcy: 1. Zarejestrowana nazwa firmy: .............................................................................. ................................................................................................................................................... 2. Zarejestrowany adres firmy: ............................................................................... ................................................................................................................................................... 3. Numer telefonu: .................................................................................................. 4. Numer faksu: ...................................................................................................... 5. e-mail ………………………………………………………………………………….. 6. Nazwa Banku: ..................................................................................................... 7. Numer konta bankowego: ................................................................................... 8. Numer NIP: ......................................................................................................... 9. REGON: .............................................................................................................. 10. Powiat: ................................................................................................................ 11. Województwo: ..................................................................................................... Oświadczenie o cenie: spełniając warunki zawarte w SIWZ, oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami, normami, zasadami współczesnej wiedzy technicznej i należytą starannością, wyrażamy wolę wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego: Dostawę polielektrolitów: CZĘŚĆ A: (Uwaga: Jeżeli Wykonawca nie składa oferty na część A lub B wówczas miejsce przeznaczone do wpisania kwoty wynagrodzenia należy przekreślić lub pozostawić puste) za kwotę w wysokości: netto........................... .... zł (słownie: …………………..................................... ) VAT .....% .........................zł (słownie: ............................................................... ) brutto ................................zł (słownie: ............................................................... ) CZĘŚĆ B: za kwotę w wysokości: netto ................................... zł (słownie: …………………..................................... ) VAT ......% ............................zł (słownie: .............................................................. ) brutto ....................................zł (słownie: .............................................................. ) Termin wykonania zamówienia: 1. Zapewniamy realizację przedmiotu zamówienia w terminie do 24 miesięcy od daty zawarcia umowy, sukcesywnie do 4 dni roboczych od daty złożenia zamówienia telefonicznie lub faxem przez Zamawiającego. 2. Zobowiązujemy się na własny koszt uzupełnić braki w dostawie oraz wymienić partię dostarczonego towaru w przypadku stwierdzenia wzrostu zużycia polielektrolitu powyżej 15% w porównaniu do zużycia środka zastosowanego w testach oraz zapewniając wymianę wadliwej partii polielektrolitu – do 5 dni roboczych, licząc od daty otrzymania pisemnego zgłoszenia przez Zamawiającego Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach ______________________________________________________________________ Warunki płatności: Termin płatności: 21 dni od dnia wystawienia faktury. Oświadczenie VAT: Oświadczamy, że jesteśmy podatnikami podatku VAT i posiadamy NIP ……nadany przez Urząd Skarbowy w …………… Termin związania ofertą Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni, tj. do dnia …………………… . Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy ............................................... podpis i pieczęć Data: .................................... Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach ______________________________________________________________________ FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ II /pieczęć wykonawcy/ CZĘŚĆ II „ZESTAWIENIE KOSZTÓW” Dostawa polielektrolitów (Uwaga: Jeżeli Wykonawca nie składa oferty na część A lub B wówczas miejsce przeznaczone do wpisania kwoty wynagrodzenia należy przekreślić lub pozostawić puste) CZĘŚĆ A- koszt procesu zagęszczania osadu: Cena jednostkowa oferowanego Dawka potwierdzona protokołem z polielektrolitu netto testu [kg/1Mg s.m.os.] [zł/kg] Koszt procesu zagęszczania osadu jako iloczyn ceny jednostkowej i dawki polielektrolitu netto [zł/1Mg s.m.os. ] Łączna wartość przedmiotu zamówienia – 4 800 kg polielektrolitu o nazwie handlowej …………………………………………………………………: netto........................ .... zł (słownie: …………………..................................... ) VAT .....% ........................zł (słownie: .............................................................. ) brutto ................................zł (słownie: .............................................................. ) CZĘŚĆ B – koszt procesu odwadniania osadu: Cena jednostkowa oferowanego Dawka potwierdzona protokołem z polielektrolitu netto testu [kg/1Mg s.m.os.] [zł/kg] Koszt procesu odwadniania osadu jako iloczyn ceny jednostkowej i dawki polielektrolitu netto [zł/1Mg s.m.os. ] Łączna wartość przedmiotu zamówienia – 14 040 kg polielektrolitu o nazwie handlowej …………………………………………………………………: netto........................ .... zł (słownie: …………………..................................... ) VAT .....% ........................zł (słownie: .............................................................. ) brutto ................................zł (słownie: .............................................................. ) Uwaga: 1.Wartość podane powyżej powinny zawierać wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia, . 2.Przedstawiony powyżej załącznik jest integralną częścią oferty. Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy ............................................... podpis i pieczęć Data: .................................... Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach ______________________________________________________________________ FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ III /pieczęć Wykonawcy/ CZĘŚĆ III „OŚWIADCZENIE WYKONAWCY” 1. 2. Oświadczamy, że: 1.1. nie podlegamy wykluczeniu z powodu warunków określonych w § 30 RUZ. 1.2. spełniamy warunki określone w § 28 RUZ dotyczące: 1.2.1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 1.2.2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 1.2.3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 1.2.4. sytuacji ekonomicznej i finansowej, 1.3. Zapoznaliśmy się ze SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uwag; warunki umowy, zawarte w projekcie umowy stanowiącym Załącznik do SIWZ, zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się – w przypadku wyboru naszej oferty – do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 1.4. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 233 k.k.). Do niniejszego Oświadczenia Wykonawcy dołączone są dokumenty zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ: 2.1.1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o § 30 RUZ, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 2.1.2. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 2.1.3. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 2.1.4. Upoważnienie do podpisywania oferty w przypadku, gdy oferta zostanie podpisana przez osobę/y, które uprawnienie do dokonywania tej czynności nie wynika z innych dokumentów załączonych do oferty. 2.1.5. Dowód wpłaty wadium – cześć A 2.1.6. Dowód wpłaty wadium – część B 2.1.7. Protokół z przeprowadzonych testów zagęszczania – część A 2.1.8. Protokół z przeprowadzonych testów odwadniania – część B /* niepotrzebne skreślić Osoba Uprawniona do reprezentowania Wykonawcy ............................................... podpis i pieczęć Data ………………………………… Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach ______________________________________________________________________ FORMULARZ OFERTY- CZĘŚĆ IV /pieczęć wykonawcy/ CZĘŚĆ IV - „WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW” Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych dostaw, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie; Lp. Przedmiot zamówienia Data wykonania lub okres wykonywania dostaw Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały lub są wykonywane Wartość całkowita zamówienia Dowodami są: 1. Poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 2. Oświadczenie wykonawcy – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1. 3. W przypadku gdy zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego dostawy wskazane w wykazie, zostały wcześniej wykonane, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa w pkt. 1- 2. Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy ............................................... podpis i pieczęć Data: ....................................