Upoważnienie do odbioru wyniku badań RTG

Centrum Medyczne
im. Bitwy Warszawskiej 1920 r. w Radzyminie
-Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej
05-250 Radzymin ul. Konstytucji 3 Maja 17
tel./fax. 22 786 - 50 – 37
………………………………..
miejscowość i data
UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKU BADAŃ RTG
Ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………...
Zamieszkały/a……………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………...
Legitymujący się dowodem osobistym nr ……………………………………………………...
Nr PESEL ……………………………………………………………………………………….
Upoważniam Panią/Pana ………………………………………………………………………..
Legitymującą/ego się dowodem osobistym nr…………………………………………………..
do odbioru wyników badań RTG
………………………………….
……………………………
czytelny podpis upoważnionego
data i czytelny podpis