my /imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów

UPOWAŻNIENIE
DO ODBIORU DZIECKA Z NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA
„OTWARTE OKNO”
Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI I SPECJALNYMI W TYCHACH
w roku szkolnym 2014/2015
MY /IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/
…………………………………………………………………………………………………….…
1. Upoważniamy Panią/Pana
……………………………………………………………………………………………………….
zamieszkałą/ego
………………………………………………………………………………………………..……...
legitymującą/ego się dowodem osobistym: SERIA ………… NUMER …………………………..
PESEL ……………………………………………
tel. ………………………………………………..
do odbioru ze szkoły naszego dziecka /imię i nazwisko dziecka/
……………………………………………
w roku szkolnym 2014/2015
Tychy, dn. ………………………………………………
…………………………………………………………..
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
2. Upoważniamy Panią/Pana
……………………………………………………………………………………………………….
zamieszkałą/ego
………………………………………………………………………………………………..……...
legitymującą/ego się dowodem osobistym: SERIA ………… NUMER …………………………..
PESEL ……………………………………………
tel. ………………………………………………..
do odbioru ze szkoły naszego dziecka /imię i nazwisko dziecka/
……………………………………………
w roku szkolnym 2014/2015
Tychy, dn. ………………………………………………
…………………………………………………………..
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
3. Upoważniamy Panią/Pana
……………………………………………………………………………………………………….
zamieszkałą/ego
………………………………………………………………………………………………..……...
legitymującą/ego się dowodem osobistym: SERIA ………… NUMER …………………………..
PESEL ……………………………………………
tel. ………………………………………………..
do odbioru ze szkoły naszego dziecka /imię i nazwisko dziecka/
……………………………………………
w roku szkolnym 2014/2015
Tychy, dn. ………………………………………………
…………………………………………………………..
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
4. Upoważniamy Panią/Pana
……………………………………………………………………………………………………….
zamieszkałą/ego
………………………………………………………………………………………………..……...
legitymującą/ego się dowodem osobistym: SERIA ………… NUMER …………………………..
PESEL ……………………………………………
tel. ………………………………………………..
do odbioru ze szkoły naszego dziecka /imię i nazwisko dziecka/
……………………………………………
w roku szkolnym 2014/2015
Tychy, dn. ………………………………………………
…………………………………………………………..
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
UWAGA!
Upoważnienie jest ważne z dowodem osobistym osoby upoważnionej.