zał. nr 1a do SIWZ

ZMODYFIKOWANY
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
1
Acard 0,075 g x 60 tabl.
op.
10
2
Acenokumarol 4 mg x 60 tabl.
op.
3
3
Adrenalinum 1 mg/1ml inj. 10 amp.
op.
6
4
Aescin 20mg x 90 tabl.
op.
2
5
Agapurin retard 400 x 20 tabl.
op.
1
6
Alantan maść 30 g
op.
5
7
Alax draŜ. 1x20
op.
25
8
Alermed 10 mg, tabl.powl. 20 tabl. (blist.)
op.
80
9
Altacet 6 tabl.
op.
80
10
Altacet Ŝel 75 g
op.
150
11
Amaryl 2 mg 30 tabl.
op.
2
12
Amlonor tabl. 5mg 30 tabl.
op.
40
13
Amiokordin 50mg/1ml 5 amp.x 3 ml
op.
4
14
Aqua pro injectio 250 ml
op
5
15
Aqua pro injectio 5 ml 100 amp.
op.
2
16
Aphtin płyn 10ml
op.
5
17
Apo-Tamis 0,4mg x 30 tabl.
op.
1
18
Argosulfan 2% 40 g
op.
50
19
Aspargin 50 tabl.
op.
60
20
Atacand 8 mg x 28 tabl.
op.
1
21
Atorvasterol 20mg x 30 tabl.
op.
15
22
Atram tabl. 6,25 mg 30 tabl.
op.
4
23
Atropinum sulfur.1 mg/1ml inj.10 amp.
op.
3
24
Augmentin 1000 mg x 14 tabl.
op.
20
25
Avedol 12,5mg x 30 tabl.
op.
1
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
26
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
Baclofen 10mg x 50 tabl.
op.
1
27
Berodual płyn do inhalacji 20 ml/butelka
op.
2
28
Biodacyna 0,3% krople do oczu 5 ml
op.
1
29
Bisacodyl czopki 5 szt.
op.
1
30
Biseptol 960 – 10 tabl.
op.
70
31
Braunovidon maść 0,1g/1g 100g
op.
5
32
Bromergon 2,5 mg 30 tabl
op.
1
33
Calcium chloratum 10% 10ml inj. 10 amp.
op.
10
34
Calcium dobesilate 0,25g 30 tabl.
op.
1
35
Captopril 12,5mg 30 tabl.
op.
50
36
Captopril 25mg 40 tabl.
op.
20
37
Cardiamid krople 15 ml
op.
5
38
Cavinton forte 0,01 g x 30 tabl.
op.
1
39
Chlorchinaldin 2mg 20 tabl. do ssania
op.
100
40
Chusteczki higieniczne SAWA hypoal.x100
op.
30
41
Cital 0,02g x 30 tabl.
op.
1
42
Cipronex 500 10 tabl.
op.
5
43
Clemastin 1 mg x 30 tabl
op.
3
44
Clindamycin-MIP 600 mg 12 tabl.
op.
2
45
Clonazepam 1mg/1ml 10 amp.
op.
1
46
Clotrimazol krem 0,01g/1g 20g
op.
10
47
Concor Cor 5mg 56 tabl.powl.
op.
4
48
Coaxil tabl. powl. 12,5 mg 30 tabl
op.
3
49
Co-Prestarium 5mg + 5mg 30 tabl.
op.
3
50
Co-Prestarium 10mg + 10mg 30 tabl.
op.
2
51
Co-Prestarium 10mg + 5mg 30 tabl.
op.
1
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
52
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
Cyclonamine 250mg 30 tabl.
op.
10
53
Cyclonamine 250mg/2ml 5 amp.
op.
8
54
Czopki glicerynowe 2g 10 szt.
op.
10
55
Decilosal 100mg x x28 tabl.
op.
1
56
Depakine chrono 300 30 tabl.
op.
4
57
Depakine chrono 500 30 tabl.
op.
3
58
Detreomycyna 2% maść 5g
op.
5
59
Dexaven 4mg/1ml inj. 10 amp.
op.
25
60
Dexaven 8mg/2ml inj. 10 amp.
op.
20
61
Deprexolet 10mg 30 tabl.
op.
6
62
Digoxin 0,25 mg 30 tabl.
op.
1
63
Dicortineff zaw.do oczu i uszu mg+0,025mg+2
op.
10
64
Diosminex 500mg x 30 tabl.
op.
1
65
Ditropan 5mg 30 tabl.
op.
1
66
Diured 5mg x 30 tabl.
op.
1
67
Diuresin SR tabl.powl. op. uwal 1,5mg 30tabl.
op.
10
68
Dopamini hydrochlor.4%0,2g/5mlx 10 amp.
op.
3
69
Doxar 2 mg 30 tabl.
op.
2
70
Doxycyclinum 100mg 10 kaps.
op.
200
71
Driptane 5 mg x 30 tabl.
op.
1
72
Egiramlon 5mg + 5mg 30 kaps.
op.
1
73
Emofix maść hemostatyczna 30 g
op.
1
74
Enarenal 5mg 30 tabl.
op.
5
75
Enarenal 10 mg 30 tabl.
op.
5
76
Euphyllin Long 300 mg 30 kaps.
op.
1
77
Eurespal 80mg x 30 tabl.
op.
1
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
78
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
Euthyrox 100 - 100 tabl.
op.
2
79
Euthyrox 50 - 100 tabl.
op.
2
80
Fenactil 25mg/5ml inj. dom. 5 amp.
op.
1
81
Finasteryd 5mg 30 tabl.
op.
2
82
Finlepsin 400mg 30 tabl
op.
1
83
Finlepsin 200 mg 50 tabl
op.
3
84
Flegamina 8mg 40 tabl.
op.
50
85
Flucinar N maść 15g
op.
3
86
Fluconazol 0,05g x 14 tabl.
op.
5
87
Furagin 50mg 30 tabl.
op.
100
88
Furosemid 20mg/2ml inj. 5amp.
op.
20
89
Furosemid 40mg 30 tabl.
op.
15
90
Gabapentin 0,3g x 100 kaps.
op.
1
91
Gensulin R 300 j.m./3ml x 5 wkładów
op.
1
92
Gensulin M30, 300 j.m./3ml x 5 wkładów
op.
1
93
GlucaGen 1mg tlypoKit inj.1fiol.+rozp.1ml
op.
3
94
Glucosum 5% inj.500ml
op.
50
95
Glucosum 20% 10ml x10 amp.
op.
3
96
Glukoza proszek 50 g
op.
4
97
Granuflex opatr. hydrokolloid 10x10cm,10 szt
op.
2
98
Halidor 0,1g x 60 tabl.
op.
1
99
Haloperidol krople 2mg/1ml 100ml
op.
1
100 Haloperidol 1mg x 40 tabl.
op.
2
101 Hemofer prolongatum 30 tabl.
op.
1
102 Hydrochlorothiazidum 12,5mg 30 tabl.
op.
15
103 Hydrocortisonum krem 1% 15 g
op.
60
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
104 Hydroxizinum 0,16% syr.250g
op.
200
105 Hydroxizinum 10mg 30 tabl.
op.
50
106 Hydroxizinum 25mg 30 tabl.
op.
60
107 Ibuprofen 200 mg, 60 tabl.
op.
10
108 Iporel tabl.0,075mg 50tabl.
op.
1
109 Jodyna 10 g
op.
15
110 Kalipoz prol.391mgK+ 30 tabl.
op.
5
111 Keflex kaps. 500 mg, 16 kaps.
op.
10
112 Ketonal 100mg/2ml inj. 10 amp.
op.
150
113 Ketonal 50 mg 20 kaps.
op.
90
114 Refastin 100 mg 30 tabl.
op.
30
115 Krople miętowe 35 g
op.
50
116 Krople Ŝołądkowe forte 35g
op.
15
117 Kwataplex 0,025g x 30 tabl.
op.
10
118 Lactulosum syrop 7,5g/15ml 150ml
op.
25
119 Laticort 0,1% maść 15g
op.
1
120 Lignocainum hydrochl amp 1% 10 amp.
op.
50
121 Lignocainum hydrochl amp 2% 10 amp.
op.
8
122 Lignocainum hydrochl 2% Ŝel 30g U
op.
5
123 Linomag maść 30 g
op.
3
124 Lipanthyl 267 M x 30 kaps.
op.
1
125 Loperamid WZF 2mg 30 tabl.
op.
50
126 Luxfen kr. do oczu 2mg/1ml, 5 ml
op.
1
127 Magnezin comfort 60 tabl.
op.
1
128 Maść ichtiolowa 20 g
op.
5
129 Maść z tlenkiem cynku 20 g
op.
2
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Formularz cenowy do części 1
Nazwa artykułu
J.m.
Ilość
130 Maść z Vit.A 25g
op.
5
131 Mannitol 20% 100ml
op.
13
132 Memotropil 800mg 60 tabl.
op.
1
133 Memotropil 1200mg 60 tabl.
op.
20
134 Metazydyna 20 mg 60 tabl.
op.
1
135 Metocard ZK 47,5mg 28 tabl.
op.
5
136 Metocard 0,05g 30 tabl.
op.
1
137 Metoclopramidum 10mg 50 tabl.
op.
10
138 Metoclopramidum 2mlx5mg 5 amp.
op.
10
139 Metoprolol tabl. 0,05g 28 tabl.
op.
10
140 Metronidazol 250mg x 20 tabl.
op.
3
141 Metypred tabl. 4mg 30 tabl.
op.
1
142 Milgamma 100mg + 100mg x 30 tabl.
op.
1
143 Milocardin krople 15g
op.
10
144 Milukante 10 mg x 28 tabl.
op.
2
145 Mirzaten 45mg x 30 tabl.
op.
1
146 Mononit 20mg 60 tabl.
op.
1
147 Mononit 40mg 30 tabl.
op.
1
148 Mydocalm forte 0,15 x 30 tabl.
op.
2
149 Naklofen 75mg 5 amp.
op.
200
150 Naproxen 1,2% Ŝel
op.
120
151 Naproxen 10% Ŝel 50g
op.
60
152 Naproxen 500mg czopki 10 szt.
op.
3
153 Natrium bicarbonicum 8,4% 20ml inj. 10 amp
op.
3
154 Natrium chloratum 0,9% inj. 500ml
op.
400
155 Natrium chloratum 0,9% inj.250 ml
op.
50
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
156 Natrium chloratum 0,9% 10ml 100 amp.
op.
15
157 Natrium chloratum 0,9% 5ml inj. 100 amp.
op.
2
158 Natrium chloratum 10% inj.10 ml 100 amp.
op.
2
159 Nebilenin 5 mg 28 tabl.
op.
3
160 Neo-Pancreatinum Forte x 20 kaps.
op.
2
161 Neomycinum 0,5% maść 5g
op.
5
162 Neomycinum 0,5% maść oczna 3g
op.
3
163 Neomycinum aerosol 55ml
op.
5
164 Neurovit 0,01g + 0,2g x 100 tabl.
op.
1
165 Nifuroxazyd 100 mg 24 tabl.
op.
100
166 Nilogrin 10mg x 30 tabl.
op.
1
167 Nimesil gran. 100Mg x 30 sasz.
op.
2
168 Nitrazepam tabl 5mg 20 tabl.
op.
1
169 Nitrendypina Egis tabl. 10 mg 30 tabl.
op.
10
170 Nitrendypina 20 mg x 60 tabl.
op.
1
171 Nitromint (0,4mg/daw.) aerozol-200 dawek
op.
13
172 Noliprel Forte 0,01g+ 2,5mg 30 tabl.
op.
1
173 No-spa 40mg/2ml inj. 5 amp.
op.
20
174 No-spa forte 80 mg 20 tabl.
op.
50
175 Nystatyna 500000j.m. X 16 tabl.
op.
10
176 Octenisept spray 250 ml
op.
20
177 Oftensin krople do oczu 5mg/ml , 5ml
op.
1
178 Olejek pichtowy 50 ml do inhalacji
op.
10
179 Olejek sosnowy 10 ml do inhalacji
op.
20
180 Opacorden 200mg x 60 tabl
op.
1
181 Ospamox 1g x 16 tabl
op.
250
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
182 Otinum 20% krople do uszu 10g
op.
20
183 Oxycort aer.na skórę 55ml
op.
5
184 Oxycort maść 10 g
op.
3
185 Oxycort A 3 g
op.
2
186 Panthenol pianka 150 ml
op.
10
187 Papaverinum hydrochlor.40mg/2ml inj.10amp
op.
3
188 Paracetamol 0,5 g 1000 tabl.
op.
5
189 Pradaxa 0,15g x 30 kaps.
op.
5
190 Parafina ciekła 4 kg
op.
10
191 Paski test iXELL 50szt.
op.
80
192 Paski test ACCU-CHEKActive Glucose 50szt.
op.
3
193 Paxtin 0,02g x 30 tabl.
op.
2
194 Pectodril syrop 0,25g/5ml 200ml
op.
1
195 Phenazolinum 100mg/2ml inj. 10 amp.
op.
6
196 Pigmentum Castelani 125g
op.
1
197 Płyn nawadniający interwen.hipoton. 500Ml
op.
25
198 Płyn Wieloelektrolitowy 500 ml
op.
120
199 Płyn Ringera 250ml
op.
15
200 Polopiryna S 300mg 20 tabl
op.
100
201 Polprazol 0,02g kaps.dojel.twarde 28 kaps.
op.
15
202 Polpril 5 mg 28 kaps.
op.
10
203 Poltram 50mg 20 kaps.
op.
15
204 Poltram Retard 100mg 30 tabl.
op.
10
205 Poltram 100mg/2ml inj. 5 amp.
op.
10
206 Poltram 50mg/1ml inj. 5 amp.
op.
10
207 Polvertic 24 mg x 30 tabl.
op.
1
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
208 Pradaxa 110mg 30 kaps.
op.
3
209 Pramolan 0,05g 20 tabl.
op.
1
210 Presartan 50mg 30 tabl.
op.
2
211 Prestarium 5 mg 30 tabl.
op.
10
212 Prestarium 10 mg 30 tabl.
op.
10
213 Promazin tabl.50mg x 60 tabl.
op.
1
214 Promazin tabl.25mg x 60 tabl.
op.
5
215 Propranolol 10mg 50 tabl.
op.
2
216 Propranolol 40 mg 50 tabl.
op.
2
217 PC 30V płyn p/odleŜyn 100 ml
op.
10
218 Pulmoterol proszek do inh /kaps. 0,05mg/daw.
op.
2
219 Pyralgin 1,0g/2ml inj. 5 amp.
op.
10
220 Pyralgin 2,5g/5ml inj. 5 amp.
op.
15
221 Pyralginum 500mg 6 tabl.
op.
180
222 Ranigast ( Ranisan) 150 mg x 60 tabl.
op.
60
223 Ranopril 10mg x x28 tabl.
op.
1
224 Raphacholin C 30 draŜ.
op.
40
225 Rectanal płyn doodbyt. 150 ml x20 but.
op.
1
226 Relanium 10mg/2ml inj. 5 amp.
op.
10
227 Relanium tabl. 5mg 20 tabl.
op.
5
228 Rivanol 100 mg 5 tabl.
op.
15
229 Rivel Ŝel 30g
op.
15
230 Romazic 5mg x 30 tabl.
op.
2
231 Roswera 5 mg x 28 tabl.
op.
1
232 Rutinoscorbin tabl.
op.
100
233 Sabumalin aer 100mcq/d 200 dawek
op.
13
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Nazwa artykułu
Formularz cenowy do części 1
J.m.
Ilość
234 Salbutamol 0,5 mg/ml 10 amp.
op.
5
235 Setaloft 50mg x 30 tabl.
op.
1
236 Scorbolamid 20 draŜ.
op.
150
237 Sebidin x20 tabl. do ssania
op.
200
238 Setal MR 35mg x 60 tabl.
op.
1
239 Simvahexal 30 tabl. 20 mg
op.
1
240 Simvasterol 20 mg 28 tabl.
op.
2
241 Simvasterol 40 mg 28 tabl.
op.
2
242 Siofor 500 60 tabl.
op.
2
243 Siofor 850 60 tabl.
op.
2
244 Siofor 1000 60 tabl.
op.
2
245 Sól Bocheńska jodowo -brom. lecznicza 1kg
op.
1
246 Spironol 100mg x20 tabl.
op.
2
247 Spirytus salicylowy 2% 100g
op.
10
248 Staveran 40 mg 20 tabl.
op.
1
249 Staveran 80 mg 20 tabl.
op.
1
250 Sudocrem 250g
op.
8
251 Sulfacetamid Natr.10% 0,5ml krople 12 poj.
op.
40
252 Szczepionka TT tęŜcowa adsorb. 0,5ml 1amp.
op.
2
253 Talk subst. 1000g
op.
8
254 Talk subst. 100g pudełko
op.
10
255 Theospirex retard 300 - 50 tabl.
op.
1
256 Thiocodin 10 tabl.
op.
300
257 Torecan czop.doodbyt. 6,5mg 6 czop.
op.
1
258 Tormentiol maść 20 g
op.
3
259 Tribiotic antybakt. 1G x 10 saszetek
op.
15
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Znak sprawy: ZP/13/2015
LP
Formularz cenowy do części 1
Nazwa artykułu
J.m.
Ilość
260 Tulip 40 mg x 30 tabl.
op.
1
261 Validol 10 tabl.
op.
120
262 Vanatex 0,16g x 28 tabl.
op.
1
263 Vanatex HCT 0,16g + 0,025g x 28 tabl.
op.
1
264 Vigantoletten 1000j.m. X 30 tabl.
op.
1
265 Vitacon 10 mg/1ml x 10 amp.
op.
1
266 Vivace 10mg x 30 tabl.
op.
10
267 Vivacor 6,25 mg 30 tabl.
op.
7
268 Warfin 3 mg x 100 tabl.
op.
1
269 Witaminum B1 25mg x 50 tabl
op.
2
270 Witamina C 200 60 tabl
op.
1
271 Woda utleniona 3% 100ml
op.
70
272 Wodny r-r fioletu gencjnowego 2% 20g
op.
3
273 Zdrovit Alercal calc.+kwercet. tabl.mus.
op.
150
274 Zinacef pr.dop.roztw.do wstrz.1,5g 1 fiol.
op.
150
275 Zinnat 500mg 10 tabl.
op.
20
276 śel do EKG 250 g
op.
10
277 śel do USG 500 g
op.
80
Cena jedn.
netto
Wartość netto
zał. nr 1a do SIWZ
VAT %
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Razem:
……………………………………………………………………………..
miejscowość, data
…………………………………………………………………..
czytelny podpis przedstawiciela Wykonawcy,