KARTA ZGŁOSZENIA
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA
„Plenerowy Festiwal Piosenki Ludowej” Aleksandria 2016 pod patronatem Wójta Gminy Konopiska KARTA ZGŁOSZENIA 1. Imię i nazwisko wykonawcy: ………………….………………………………………………………………………………………………………………………… 2.Kategoria (I kategoria – dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym do 12 roku życia, II kategoria – młodzież gimnazjalna i starsza): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Adres, telefon, email wykonawcy: ……………….………………………………….…………………………………………………………….………………………….. 4. Program występu: Tytuł utworu: ………………………………………………………………………….…………………………………………….. Autor tekstu: ……….………………………………………………………………………………………………………………… Kompozytor: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Pochodzenie utworu (region, obrzęd itp.): …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. Wymagania techniczne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 6. Informacja o wykonawcy (placówka kulturalna, szkoła uczestnika, osiągnięcia muzyczne - konkursy itp., doświadczenie sceniczne): …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prosimy o czytelne (pismem drukowanym) wypełnienie kwestionariusza, przesłać pocztą lub pocztą elektroniczną – email: [email protected] do 27 maja 2016 r. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z przesłuchań i festiwalu na stronie internetowej organizatora. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez organizatora festiwalu zgodnie z powyższym zgłoszeniem. ………………………………………….……………………… imię i nazwisko uczestnika (czytelnie) …………….………………………………………………… lub opiekuna w przypadku osoby niepełnoletniej