Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego o zdolności dziecka

Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego
o zdolności dziecka do udziału w zajęciach
rekreacyjno – sportowych
Imię i nazwisko dziecka:
…………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia:
…..…………………………………………………………………………….………………
Adres zamieszkania:
………………………………………………………………………….……………………..
Imię/imiona, nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………..………………..……………….
Telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna prawnego:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………..………………..……………….
Ja wyżej wymieniony, jako rodzic/opiekun prawny, wyrażam zgodę na wyżej
wskazanego dziecka na udział w „Biegu SGH” organizowanym przez
Samorząd Studentów Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie w dniu
19.04.2015r. Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia osoby
niepełnoletniej, za którą biorę pełną odpowiedzialność, pozwala jej na udział
w tego typu imprezie rekreacyjno-sportowej.
….............................................................Warszawa, dnia………………………………