SLPCV

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 27-29, 2010
Czy warto wykonywać laserową fotokoagulację
naczyń łączących (SLPCV) w I stopniu zaawansowania
zespołu przetoczenia między płodami (TTTS) według Quintero?
KRZYSZTOF PREIS, MAŁGORZATA ŚWIĄTKOWSKA-FREUND, ZOFIA PANKRAC
Streszczenie
Zespół przetoczenia między płodami jest ciężką patologią ciąży wielopłodowej obarczoną bardzo wysoką śmiertelnością. Leczenie
przyczynowe laserową koagulacją naczyń łączących jest obarczone pewnym ryzykiem powikłań i jego zastosowanie w pierwszym
stopniu zaawansowania budzi obecnie wiele kontrowersji ze względu na dość wysokie prawdopodobieństwo cofnięcia się zmian lub
braku progresji choroby. Przeanalizowano dane dotyczące 85 pacjentek leczonych fetoskopowo z powodu zespołu przetoczenia
między płodami i porównano wyniki leczenia w zależności od stopnia zaawansowania. Stwierdzono istotną korelację wyników leczenia z zaawansowaniem choroby – pierwszy stopień dał szanse na uzyskanie najlepszych wyników. Potwierdza to opinie autorów
sugerujących, że oczekiwanie z leczeniem do czasu pojawienia się cech drugiego lub trzeciego stopnia pogarsza rokowanie i nie
powinno być praktykowane.
Słowa kluczowe: TTTS, zespół przetoczenia między płodami, stopnie zaawansowania, rokowanie, laser, fetoskopia, leczenie
Wstęp
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) jest
ciężką patologią położniczą mogącą wystąpić w ciąży
wielopłodowej, głównie bliźniaczej jednokosmówkowej
z częstością ok. 15%. Nieleczony wiąże się ze śmiertelnością od 80-100% [1-3]. Metody leczenia objawowego tego zespołu, głównie modyfikacji nieprawidłowej ilości płynu
owodniowego w workach owodniowych przynosiła mizerne efekty. Dopiero kilkanaście lat temu, w wyniku prac kilku ośrodków perinatalnych, opracowano metodę leczenia
przyczynowego, którą jest laserowa fotokoagulacja naczyń
łączących na powierzchni łożyska. Od tej chwili szanse
płodów na przeżycie zmieniły się diametralnie osiągając,
w zależności od ośrodka, odsetek przeżycia co najmniej
jednego płodu ponad 80% oraz około 60% dla przeżycia
dwóch płodów [3-6].
W I stopniu zaawansowania w skali Quintero jedynymi
objawami rozwijania się TTTS jest obecność maksymalnej
kieszeni płynowej (MVP) powyżej 8 cm w worku owodniowym biorcy oraz jednocześnie MVP poniżej 2 cm
w worku owodniowym dawcy. W dalszych stopniach zaawansowania obserwuje się brak widocznego pęcherza
moczowego u dawcy (II stopień), zaburzenia krążenia
stwierdzane badaniem dopplerowskim (III stopień) lub
wreszcie obrzęk płodu (stopień IV). W stopniu V, gdy obumiera co najmniej jeden płód leczenie jest już niecelowe,
poza sytuacjami ciężkiej niedokrwistości w bardzo krótkim
czasie od obumarcia płodu [1-3].
Procedura fetoskopowa nie jest wolna od powikłań,
których odsetek ocenia się na około 5%. Z drugiej strony
w I stopniu zaawansowania TTTS obserwuje się, że
w około 30% ciąż zespół nie wykazuje skłonności do progresji a w około 40% obserwuje się regresję zmian. Również
po wykonaniu SLPCV w I i II stopniu nie stwierdzano
zmian w objętości przepływającej krwi w pępowinie płodów w porównaniu do stopni III i IV, co świadczy o tym,
że patologia krążenia krwi we wczesnych stadiach jest
słabo wyrażona a kompensacja układu krążenia płodów
wydolna [5, 7].
Wśród pacjentek, u których zaobserwuje się progresję
zmian, ponad 90% w szybkim czasie rozwinie III stopień zaawansowania. Ponadto już w I stopniu zaawansowania
można zaobserwować zmiany w kurczliwości serca dotyczące zwykle biorcy, a istota zmian objętości płynu owodniowego wynika z oligurii dawcy i poliurii biorcy, zatem
zmiany w fizjologii płodu są wyraźnie zaznaczone [5, 8, 9].
Materiał i metody
Spośród 94 ciężarnych operowanych z powodu TTTS
w Klinice Położnictwa Katedry Perinatologii Gdańskiego
Uniwersytetu Medycznego do analizy włączono 85 ciężarnych, które zostały poddane zabiegowi laserowej fotokoagulacji naczyń łączących (SLPCV) wyłączając ciężarne
z ciążą bliźniaczą jednoowodniową oraz ciążami wyższej
krotności.
Oceniono powszechnie stosowane wskaźniki przeżywalności dla SLPCV takie jak: ogólna przeżywalność, przeżycie obu płodów i przeżycie co najmniej jednego płodu.
Dane gromadzono i poddano analizie statystycznej
w arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel 2003. Do analizy
użyto testu Chi2, wartość p <0,05 przyjęto za istotną statystycznie.
Wyniki
Odsetek przeżyć płodów po zabiegu SLPCV w zależności od stopnia zaawansowania TTTS wg Quintero prezentują tabele I, II i III. Wszystkie wskaźniki były istotnie
Klinika Położnictwa Katedry Perinatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
28
K. Preis, M. Świątkowska-Freund, Z. Pankrac
lepsze dla pierwszego stopnia zaawansowania i pogarszały
się w miarę zaawansowania choroby. Wyjątek stanowi tu
czwarty stopień zaawansowania, gdzie zaobserwowano
najlepsze wyniki, ale prawdopodobnie był to efekt małej
liczebności tej grupy.
Tabela 1. Odsetek przeżyć przynajmniej jednego płodu
po zabiegu SLPCV
Stopień zaawansowania
wg Quintero
Przeżył co najmniej
1 płód
n
%
I
14
93
II
17
85
III
32
76
IV
8
100
Razem
71
84
Test chi2
p = 0,036
Tabela 2. Odsetek przeżyć dwóch płodów po zabiegu SLPCV
Stopień zaawansowania
wg Quintero
I
Przeżyły dwa płody
Test chi2
n
%
10
67
II
14
70
III
20
48
IV
5
63
Razem
49
58
p = 0,046
Tabela 3. Odsetek przeżyć płodów po zabiegu SLPCV
Stopień zaawansowania
wg Quintero
I
Przeżyło płodów
n
%
24
80
II
31
78
III
52
62
IV
13
81
Razem
120
71
Test chi2
p < 0,001
Tabela 4. Odsetek dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego
układu nerwowego po zabiegu SLPCV
Stopień
Rozpoznana patologia OUN
zaawansowania
Test chi2
wg Quintero
n
%
I
1
5
II
3
14
III
2
5
IV
1
11
Razem
7
7
p = 0,013
Sprawdzono częstość występowania cech uszkodzenia
Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN) u dzieci, które
przeżyły i na temat których dane były osiągalne (94 dzieci)
w relacji do stopnia zaawansowania. Dane te przedstawia
tabela 4. Mimo istotnej statystycznie różnicy między stopniami zaawansowania należy interpretować ją bardzo
ostrożnie, ze względu na bardzo małą liczebność grup ze
stwierdzaną patologią.
Dyskusja
Przedstawiciele ośrodków leczących TTTS nie są zgodni, czy warto wykonywać zabiegi SLPCV w pierwszym
stopniu zaawansowania ze względu na fakt, że zmiany
fizjopatologiczne są jeszcze słabo nasilone i u części płodów wycofują się samoistnie [8, 10]. Te wątpliwości są
podnoszone za corocznych zebraniach grupy Eurofetus,
ale żadne szerokie opracowanie na ten temat nie ukazało
się, podkreślana jest konieczność przeprowadzenia badania randomizowanego, które jednoznacznie pokazałoby
wskazania do leczenia tych pacjentek.
Grupa K. Hechera w pracy na 200 ciężarnych z zespołem TTTS przedstawia najwyższy odsetek przeżyć obu
płodów u operowanych w I stopniu wg Quintero – 75,9%
w porównaniu do stopnia II – 60,5%; w dalszych stopniach
odsetki są jeszcze niższe [4]. Zaobserwowano podobny
trend wskaźnika przeżycia co najmniej jednego płodu:
odpowiednio 93,1 i 82,7%. W naszym materiale odsetki
przeżyć dla obu płodów są podobne w I i II stopniu wg
Quintero, natomiast dla wskaźnika przeżycia co najmniej
jednego płodu są podobne do grupy z Hamburga i wynosiły odpowiednio 93 i 85% [4, 5]. Wyniki potwierdzają
korzyści dla przeżycia płodów płynące z doktryny stosowania laseroterapii już w I stopniu zaawansowania wg
Quintero.
W przedstawionej analizie nie zostały uwzględnione
pacjentki w I stopniu zaawansowania, które nie zostały
poddane leczeniu, ponieważ na ich temat Klinika nie gromadziła danych. Nie porównano w związku z tym rokowania dla pacjentek leczonych i nie leczonych. Fisk i Wagner sugerują, że leczenie fetoskopowe w I stopniu zaawansowania daje podobne wyniki jak leczenie zachowawcze
jeśli chodzi o odsetki przeżycia płodów, natomiast zdecydowanie zmniejsza częstość występowania uszkodzeń
OUN [10, 11]. W powyższej pracy podjęto próbę analizy
uszkodzeń OUN w relacji do stopnia zaawansowania, ale
uzyskana istotność statystyczna budzi wątpliwości ze
względu na małą liczbę dzieci prezentujących nieprawidłowości OUN. Pojawiają się jednak doniesienia, że
mimo podobnych odsetków przeżycia rokowanie co do
uszkodzeń OUN jest zdecydowanie lepsze w grupie pacjentek z I stopniem zaawansowania leczonych fetoskopowo w porównaniu z postępowaniem zachowawczym.
Według Wagnera jest to odpowiednio 0% (0/21) uszkodzeń
OUN w grupie leczonej laserem i 23% (7/30) w grupie leczonej zachowawczo [10, 11].
Uzyskane wyniki i analiza dostępnego piśmiennictwa
sugerują, że operując już w I stopniu zaawansowania mo-
Czy wykonywać laserową fotokoagulację naczyń łączących w I stopniu zaawansowania TTTS wg Quintero?
żemy zwiększyć przeżywalność płodów w ciążach z TTTS
i zmniejszyć ryzyko uszkodzeń OUN.
Wnioski
Wykonywanie zabiegów SLPCV już w I stopniu TTTS
wg Quintero prowadzi do wyższego odsetka przeżyć płodów.
SLPCV wykonane w I stopniu zaawansowania daje
większe szanse na prawidłowy rozwój psychomotoryczny
dzieci.
Piśmiennictwo
[1] Quintero R.A., Morales W.J., Mendoza G., Allen M. et al.
(1998) Selective photocoagulation of placental vessels in
twin-twin transfusion syndrome: evolution of a surgical technique. Obstet. Gynecol. Surv. 53: 97-103.
[2] Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H., Bornick P.W. et al.
(1999) Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 19: 550-5.
[3] Ville Y., Hyett J., Hecher K., Nicolaides K. (1995) Preliminary
experience with endoscopic laser surgery for severe twintwin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 332: 224-7.
[4] Huber A., Diehl W., Bregenzer T., Hackelöer B.J. et al. (2006)
Stage-related outcome in twin-twin transfusion syndrome
treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet. Gynecol. 108:
333-7.
[5] Preis K., Świątkowska-Freund M., Leszczyńska K. (2010) Ginekol. Perinatol. Neonatol. (in press).
29
[6] Quintero R. (2002) Operative fetoscopy. Parthenon Publishing, Philadelphia.
[7] Becker J., Hernandez-Andrade E., Muñoz-Abellana B., Acosta
R. et al. (2006) Stage-dependent fetal umbilical blood flow
changes induced by laser therapy and amniodrainage in
twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gyne-
col. 28: 674-80.
[8] O'Donoghue K., Cartwright E., Galea P., Fisk N.M. (2007)
Stage I twin-twin transfusion syndrome: rates of progression
and regression in relation to outcome. Ultrasound Obstet.
Gynecol. 30: 958-64.
[9] Taylor M.J., Denbow M.L., Duncan K.R., Overton T.G. et al.
(2000) Antenatal factors at diagnosis that predict outcome in
twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 183:
1023-8.
[10] Wagner M.M., Lopriore E., Klumper F.J., Oepkes D. et al.
(2009) Short- and long-term outcome in stage 1 twin-to-twin
transfusion syndrome treated with laser surgery compared
with conservative management. Am. J. Obstet. Gynecol. 201:
286.e1-6.
[11] Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan MH. (2009) The basic
and clinical science of twin-twin transfusion syndrome. Placenta. 30: 379-90.
J
Krzysztof Preis
Klinika Położnictwa Katedry Perinatologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
80-402 Gdańsk, ul. Kliniczna 1a
e-mail: [email protected]
Should laser photocoagulation of communicating vessels be performed
in Quintero stage one of twin-twin transfusion syndrome?
Twin-twin transfusion syndrom is a serious multiple pregnancy complication with very high mortality. Laser photocoagulation of
communicating vessels has some possibility of complications and introducing this kind of treatment in first stage, where there is
a reasonable chance of regression or no progression of the syndrome, is controversial. Data about 85 patients treated by fetoscopy
because of twin-twin transfusion syndrome were collected and results were analyzed in correlation to Quintero stages. Significant
correlation of pregnancy outcome to twin-twin transfusion syndrome was found – first stage was correlated with the best results.
It confirms opinion of some authors, that waiting with treatment introduction for second or third stage signs worsens prognosis and
should not be practiced.
Key words: TTTS, twin-twin transfusion syndrome, staging, prognosis, laser, fetoscopy, treatment