Kwestionariusz Medyczny
Transkrypt
Kwestionariusz Medyczny
Załącznik do Wniosku o zawarcie ubezpieczenia na życie “PreVital 2” oraz “PreVital Rodzina 2” Kwestionariusz Medyczny PREVITAL 2 Data : PREVITAL RODZINA 2 Nr formularza : Nr polisy : Przedstawiciel Ubezpieczyciela Kod : Imię i nazwisko : Biuro : Współubezpieczony (Małżonek / Pełnoletnie Dziecko) Ubezpieczony Imię i nazwisko : PESEL Tajemnica lekarska: Ze względu na poufność zawartych w Kwestionariuszu Medycznym informacji Ubezpieczony/Współubezpieczony powinien samodzielnie wypełnić oraz podpisać niniejszy Kwestionariusz, a następnie włożyć do załączonej koperty oraz zaklejoną przekazać Przedstawicielowi Ubezpieczyciela. Pytania o stan zdrowia Ubezpieczonego/Współubezpieczonego Odpowiedzi (w przypadku odpowiedzi twierdzącej, wypełnić tabelę „Dodatkowe informacje”) 1. Czy miał(a) Pan(i) rozpoznany jakikolwiek guz lub nowotwór złośliwy? Tak Nie 2. Czy miał(a) Pan(i) stwierdzoną cukrzycę? Tak Nie 3. Czy choruje Pan(i) na przewlekłe choroby płuc, serca, krążenia, nerek, trzustki lub wątroby? Tak Nie 4. Czy miał(a) Pan(i) stwierdzone zakażenie HIV? Tak Nie 5. Czy miał(a) Pan(i) rozpoznaną chorobę psychiczną lub chorobę Alzheimera? Tak Nie 6. Czy był(a) Pan(i) hospitalizowany(a) lub miał(a) wykonany zabieg operacyjny? Tak Nie 7. Czy jest Pani w ciąży? Tak Nie 8. Czy pali Pan(i) papierosy? Tak Nie 9. Jaka jest Pana(i) waga ciała oraz wzrost? kg cm Dotyczy jedynie dziecka niepełnoletniego - ubezpieczenie na życie “PreVital Rodzina 2” 10. Czy dziecko zgłoszone do ubezpieczenia ma stwierdzone jakiekolwiek poważne, przewlekłe choroby, wady rozwojowe, choroby genetyczne lub ciężkie nabyte uszkodzenia? Dziecko 1: Tak Nie Dziecko 2: Tak Nie Dodatkowe informacje dotyczące stanu zdrowia Ubezpieczonego/Współubezpieczonego (w przypadku odpowiedzi twierdzącej) Nr pytania Precyzyjne określenie kiedy rozpoznano chorobę, jakie badania wykonano, jak leczono, z jakim skutkiem, itp. W przypadku hospitalizacji prosimy o przysłanie kopii kart wypisowych ze szpitala. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że nie podanie wszystkich informacji objętych wnioskiem lub podanie informacji nieprawdziwych może skutkować brakiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela. podpis Ubezpieczonego/ Współubezpieczonego Uwagi Ubezpieczyciela Uwagi Konsultanta Medycznego Datai ipodpis podpis Data Prévoir - Vie Groupe Prévoir S.A. - Oddział w Polsce, ul. Nowoberestecka 14, 02-204 Warszawa, tel. (22) 572 80 00, fax (22) 349 96 29. Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem 0000219439, w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, Wydział XII Gospodarczy. NIP 108-00-00-929, REGON: 140045876, e-mail: [email protected], www.prevoir.pl Prévoir - Vie Groupe Prévoir S.A. (Francja) - kapitał akcyjny 45.000.000 EUR, opłacony w całości.