docWniosek ON STUDENT - plik PDF, rozmiar 0,48 MB
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek ON STUDENT - plik PDF, rozmiar 0,48 MB
W nios ek złożono w ....................... Nr s prawy: w dniu ............................ W y p e ł n i a R e a l i za t o r p r o g r a mu WNIOSEK „P” - program finansowany ze środków PFRON wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dof inansow anie z e środków PFRO N w ramach pilotaż ow ego programu „ Aktyw ny samorz ąd” We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. M O DUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM 1. Inf ormacje W nioskodaw cy – należ y w ypełnić w sz ystkie pol a DANE PERSONALNE Imię ..................................... Nazwisko ................................... Data urodzenia Dowód osobisty seria numer wydany w dniu przez .................................................................................................... Płeć: PESEL G ospodarstw o domow e W nioskodaw cy : Stan cyw ilny: .......................................... r. wolna/y s am odzielne (os oba s am otna) MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały k obieta m ężc zyzna zam ężna/żonaty ws pólne ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ......................................... (poczta) Kod pocztowy - ...................... (poczta) Miejscowość ..................................................................... Miejscowość ........................................................... Ulica ................................................................................ Ulica ........................................................................ Nr domu .......................... nr lok. …………………........ Nr domu ................. nr lokalu ................................ Powiat ..................................................................... Powiat ..................................................................... Województwo ................................................................... Województwo ...................................................... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) .............................................................................................................................................................................. Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:............................................................... e’mail (o ile dotyczy): ..................................................................................................................................................................................... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy zna jdują się pod adresem: www.pfron.org.pl - inne, jakie: W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” STRONA 2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub znaczny stopień całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: Wnioskodawca jest I grupa inwalidzka umiarkowany stopień II grupa inwalidzka lekki stopień III grupa inwalidzka okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo osobą niewidomą osobą głuchoniewidomą osobą głuchą PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 04-O choroby narządu wzroku 02-P choroby psychiczne 05-R upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne 11-I inne narządu ruchu 08-T choroby układu pokarmowego 06-E epilepsja 09-M choroby układu moczowo - płciowego 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:........................................ bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:................... do dnia: ........................ na czas nieokreślony inny, jaki: ............................ stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP: ...................................... działalność rolnicza Nazwa pracodawcy: ................................................................. .................................................................................................... Adres miejsca pracy: ................................................................ ..................................................................................................... ..................................................................................................... Telefon kontaktowy do pracodawcy, potwierdzenia zatrudnienia: do ..................................................................................................... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..........................., dokonanego w urzędzie: ............................................................................................ inna, jaka i na jakiej podstawie:........................................................................................... Miejsce prowadzenia działalności: ................................................................................... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE średnie ogólne wyższe wymagany średnie zawodowe inne, jakie: policealne W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ JEDNOLITE STUDIA MAGISTERSKIE STUDIA I STOPNIA STUDIA PODYPLOMOWE NAUKA W KOLEGIUM NAUKA W KOLEGIUM NAUCZYCIELSKIM JĘZYKÓW OBCYCH NAUCZYCIELSKIM NAUKA W KOLEGIUM PRACOWNIKÓW SLUŻB SPOŁECZNYCH STUDIA II STOPNIA NAUKA NA UCZELNI STUDIA DOKTORANCKIE ZAGRANICZNEJ NAUKA W SZKOLE POLICEALNEJ STAŻ ZAW ODOW Y ZA PRZEPROW ADZNIE GRANICĄ W RAMACH PROGRAMÓW UNII EUROPEJSKIEJ PRZEW ODU DOKTORSKIEGO (dot. osób nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole......................................(ile semestrów) stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Nauka odbywa się w systemie: ( ( j e że l i „T A K ” p o n i żs zą t a b e l e n a l e ży s k o p i o w a ć ) Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego : tak nie Pełna nazwa szkoły: ................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział...................................................................................................................... ................. Kierunek nauki............................................................................................................................ Rok nauki Semestr nauki W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” STRONA 4 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak tak nie nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...................................................... .............................................................................................................................................................................................. Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania: tak nie Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji:......................................... ................................... ………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. INFO RM ACJE NIEZBĘDNE DO O CENY M ERY T O RY CZNEJ W NIO SKU W nioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub programu „STUDENT II” i/lub „Aktywny Samorząd”: tak nie Liczba dofinansowanych semestrów łącznie: Numer i data zawartej umowy, termin rozliczenia, kwota dofinansowania, kwota rozliczona: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… (w przypadku braku miejsca dopisać jako załącznik na osobnej kartce) Jeżeli W nioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II”, jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi) jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe nauka w kolegium nauczycielskim studia doktoranckie nauka w nauczycielskim kolegium języków nauka w kolegium pracowników służb społecznych obcych nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej w ramach przeprowadzenie przewodu doktorskiego ( dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich ) W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” ST RO NA 5 4. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) Kwota wnioskowana z innych niż PFRON źródeł* (w zł) Opłata za naukę (czesne): ............................................... Opłata za naukę (czesne): ............................................... Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania 5. Informacje uzupełniające Niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności). Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. nie tak: 2 przyczyny 3 przyczyny niepełnosprawności DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku numer rachunku bankowego . (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku ........................................................................................................................................................................................................................ * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Miasta Ruda Śląska. tak - nie, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy. 8. nie ubiegam się i nie będę ubiegał/ła się w 2014 roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON- za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Ruda Śląska, dnia …….. /........... /20........ r. .…………………..…………………............................ podpis Wnioskodawcy W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” ST RO NA 6 6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkow e WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Nazwa załącznika (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Oświadczenie o wysokości dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności pozostałych członków rodziny – oryginał do wglądu 5. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) 2. lub umiarkowanym stopniu W ystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! W nioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. 6. Uwaga! W zór określony w załączniku nr 2 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. 7Inne załączniki (należy wymienić): 7. . 8. 9. 10. 11. 12. 13. Udokumentowanie występujących szczególnych utrudnień Data uzupełnienia /uwagi W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:.................. – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU STRONA 7 Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) 2) 3) 4) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie Data i czytelne podpisy członków zespołu ekspertów (o ile dotyczy) Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): Warunki weryfikacji formalnej: 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4 Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego 5 6 7 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów (o ile dotyczy) Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy Data weryfikacji formalnej wniosku: Weryfikacja formalna w niosku: - tak tak tak tak tak tak d a ta , p o d p is: nie nie nie nie nie nie ....................../ ......................../ 20.... r. pozytyw na Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt: ......................................................................... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku - UWAGI negatyw na - tak - nie - tak - nie pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu d a ta , p o d p is: W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” STRONA 8 D a t a p r z e k a z a n i a w n i o s k u d o d e c yz j i w s p r a w i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w P F R O N : ...../...../20... r. DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytyw na: negatyw na: Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, - nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, - nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, - nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, -spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, -- zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): UZASADNIENIE, W PRZY PADKU DECY ZJI O DM O W NEJ : Ruda Śl. dnia…………….. 20...... r . ........................... ........................... p o d p i s y o s ó b p o d e j m u j ą c yc h d e c yzj ę Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątki imienne pracowników Realizatora programu przygotowujących/podpisujących umowę d a ta , p o d p is: pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu d a ta , p o d p is:
