/wypełnia Użytkownik karty/ ADNOTACJE

Załącznik nr 10 do „Instrukcji wydawania i obsługi kart debetowych”
W N I O S E K O C Z A S O W E Z AB L O K O W A N I E / O D B L O K O W A N I E * K A R T Y
/wypełnia Użytkownik karty/
Numer karty:
Imię i nazwisko umieszczone na karcie:
Nazwa Posiadacza rachunku umieszczona na karcie**:
Data zgłoszenia:
-
Miejscowość, data i podpis
Użytkownika karty
Stempel kasowo-memoriałowy i
czytelny podpis upoważnionego
pracownika placówki Banku
ADNOTACJE
_________________________________________________________________________________________________
/Wypełnia placówka Banku/
Pieczątka adresowa placówki sprzedażowej Banku
wypełniającej wniosek:
Imię, nazwisko i numer telefonu osoby do kontaktu
w placówce sprzedażowej Banku:
_______________________________________
Data i czytelny podpis pracownika
* Niepotrzebne skreślić
** Należy wypełnić w przypadku klienta instytucjonalnego