Wniosek o zawarcie umowy o zwrot opłaconych składek
Transkrypt
Wniosek o zawarcie umowy o zwrot opłaconych składek
Koszalin,dnia.................... ….......................................................... ( pieczęć firmowa Spółdzielni Socjalnej ) STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KOSZALINIE WNIOSEK o zawarcie umowy o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne za członków spółdzielni socjalnej zatrudnionych na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201ustawy z dnia 16 września 1982r. - Prawo spółdzielcze na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych ( Dz. U. z 2006 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm. ) I. DANE DOTYCZĄCE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Nazwa Spółdzielni Socjalnej : …..................................................................................................... …............................................................................................................................................................ 2. Adres siedziby : …............................................................................................................................. 3. Adres miejsca prowadzenia działalności: …..................................................................................... 4. Data rozpoczęcia działalności przez Spółdzielnię Socjalną : …........................................................ 5. Nr KRS : …........................................................................................................................................ 6. REGON : ….....................................................7. NIP : …................................................................ 8. PKD : …............................................................................................................................................. 9. Nazwa banku : …............................................................................................................................... Numer rachunku bankowego : …...................................................................................................... 10. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe: ….......% 11. Osoba odpowiedzialna za kontakt ze strony Spółdzielni Socjalnej: …..................................................................................................tel. …................................................ 12. Dane osób reprezentujących Spółdzielnię Socjalną uprawnionych do podpisania umowy o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne za członków spółdzielni socjalnej zatrudnionych na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201ustawy z dnia 16 września 1982r. - Prawo spółdzielcze : ….......................................................... …........................................................................................................................................................... ( imię, nazwisko, stanowisko służbowe ) 13. Liczba członków spółdzielni socjalnej wynosi.................osób na dzień składania wniosku. II. DANE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ, KTÓRYCH SKŁADKI BĘDĄ PODLEGAĆ ZWROTOWI lp. NAZWISKO I IMIĘ PESEL NIP OKRES, NA KTÓRY ZOSTAŁ ZAWARTY STOSUNEK PRACY MIĘDZY SPÓŁDZIELNIĄ SOCJALNĄ A JEJ CZŁONKIEM PRZYNALEŻNOŚĆ OSOBY PRZED PRZYSTĄPIENIEM DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (wpisać A,B lub C) * 1 2 3 4 5 6 * Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (wybrać właściwe): A osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149z późn. zm.) B osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 – 4, 6, 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ( Dz. U. z 2011r. Nr 43 poz. 225 z późn. zm.) C osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Z 2011r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.) III. OŚWIADCZENIE Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. nr 88 / 97), zgodnie z którym „kto składając zeznanie mające służyć w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…)” Ja niżej podpisany (a) oświadczam, że: 1. Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, 2. Spółdzielnia Socjalna, którą reprezentuję : 3. w dniu złożenia wniosku nie zalega z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 4. jest beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2014r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.) TAK / NIE * w przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi wnioskodawcy nie dotyczy punkt 5 niniejszego oświadczenia, 5. spełnia wszystkie przesłanki do udzielenia pomocy de minimis określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L352 z 24.12.2013, str.1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury a w szczególności: - nie jest / jest* powiązana z innymi jednostkami gospodarczymi, co najmniej jednym z następujących stosunków ( należy zaznaczyć X) : □ jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; □jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; □jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; □ jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. □ Jednostki gospodarcze pozostają w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa powyżej za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych; - nie prowadzi działalności związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich - w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymał/ nie otrzymała* środków stanowiących pomoc de minimis. *niepotrzebne skreślić W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedłożyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy przez wszystkie powiązane ze sobą jednostki gospodarcze. - otrzymała/ nie otrzymała* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Otrzymała pomoc publiczną w wysokości............................................................................ Pomoc została przeznaczona na: …........................................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm. ) …..................................., …...................... (miejscowość) (data) …................................................. (podpis osoby upoważnionej) ZAŁĄCZNIKI ( kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem) : 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 2. Spółdzielcze umowy o pracę bądź inne potwierdzające zatrudnienie w spółdzielni. 3. Statut spółdzielni socjalnej. * niepotrzebne skreślić