Oświadczenie - Grupa LUX MED
Transkrypt
Oświadczenie - Grupa LUX MED
Oświadczenie Ja, ………………………………………………………………………......................................................................., (imię i nazwisko) legitymujący/legitymująca się ………………………………...........….. Nr ………......…………. Seria ……….……. (nazwa dokumentu tożsamości) Oświadczam, że posiadam pełne prawa do opieki nad moim/moją……………….................................................. (stopień pokrewieństwa) ………………………………………………………………………....................................................................…….., (imię i nazwisko) ur. ………………………………....…………. Nr ewidencyjny PESEL ………………..........................……………............… (data urodzenia) i wyrażam zgodę na wykonanie mu/jej przez LUX MED następującej usługi medycznej: …………………………………………………………………………………………………............................................................... ................................................................................................................................................................................... w terminie: …………………………………………………………………………………………………....…………...................….. bez mojej obecności, a w obecności upoważnionego/upoważnionej przeze mnie*: ………………………………………………………………............................................................................………., (imię i nazwisko) legitymującego/legitymującej się …………………………..............….. Nr ………......…………. Seria ……….……. ............................................................................................................ miejscowość, data i podpis przedstawiciela ustawowego osoby małoletniej ............................................................................................................ miejscowość, data i podpis osoby małoletniej (jeżeli ukończyła 16 lat) –––––––––––––––––––– */ Pacjentowi nieletniemu musi towarzyszyć opiekun prawny lub osoba upoważniona.