Załącznik Nr 11 do SIWZ ............................................ Dokładna nazwa

Załącznik Nr 11 do SIWZ
............................................
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz wykonawców (członków) wchodzących w skład konsorcjum zawiązanego w celu ubiegania
się o realizację zamówienia publicznego pn.:
„BUDOWA BUDYNKU ŚWIETLICY, OSADNIKA ŚCIEKÓW NA DZIAŁCE EWID. NR 35/22
POŁOŻONEJ W WYSZOWATCE, GMINA KREMPNA”.
Dokładna nazwa, adres i numer telefonu poszczególnych członków konsorcjum: *
1
4
2
5
3
6
LIDER KONSORCJUM:
- dokładna nazwa, adres do korespondencji,
nr faksu, e-mail
Data .........................................
................................................................................
(podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych)
*członkowie konsorcjum mogą w puste pola wstawić pieczęcie firmowe