4. BADANIE NARZĄDU WZROKU 1 / 2

SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU
Imię i nazwisko badanego:
Jan Kowalski
PESEL:
85110208874
Miejsce zamieszkania:
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę) :
Wywiad chorobowy
Lp.
Podstawowe problemy zdrowotne
TAK
NIE
1.
Przebyte choroby, urazy i operacje
NIE
2.
Korekcja okularowa ( od ilu lat ? )
NIE
3.
Soczewki kontaktowe ( od ilu lat ? )
NIE
Uwagi Lekarza
Badanie przedmiotowe
Lp.
Oko prawe
Oko lewe
1.
Ostrość wzroku bez korekcji
1.0.
1.0
2.
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i
uzyskaną ostrość)
1.0.
1.0
3.
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji
4.
Pole widzenia
5.
Rozpoznawanie barw
Prawidłowe
6.
Widzenie obuoczne
Prawidłowe
7.
Widzenie zmierzchowe
Prawidłowe
8.
Wrażliwość na olśnienie
Prawidłowe
9.
Wrażliwość na kontrast
Opis patologii
Rozpoznanie:
Wnioski:
08/07/2016
(data)
(podpis i pięczęć lekarza uprawnionego lub lekarza okulisty)
1/2
SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU
Imię i nazwisko badanego:
Jan Kowalski
PESEL:
85110208874
Miejsce zamieszkania:
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę) :
Wywiad chorobowy
Lp.
Podstawowe problemy zdrowotne
TAK
NIE
1.
Przebyte choroby, urazy i operacje
NIE
2.
Korekcja okularowa ( od ilu lat ? )
NIE
3.
Soczewki kontaktowe ( od ilu lat ? )
NIE
Uwagi Lekarza
Badanie przedmiotowe
Lp.
Oko prawe
Oko lewe
1.
Ostrość wzroku bez korekcji
1.0.
1.0
2.
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i
uzyskaną ostrość)
1.0.
1.0
3.
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji
4.
Pole widzenia
5.
Rozpoznawanie barw
Prawidłowe
6.
Widzenie obuoczne
Prawidłowe
7.
Widzenie zmierzchowe
Prawidłowe
8.
Wrażliwość na olśnienie
Prawidłowe
9.
Wrażliwość na kontrast
Opis patologii
Rozpoznanie:
Wnioski:
08/07/2016
(data)
(podpis i pięczęć lekarza uprawnionego lub lekarza okulisty)
2/2