L.p. Opis J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto (zł.) Wartość brutto (zł

L.p. Opis J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto (zł.) Wartość brutto (zł

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA /FORMULARZ CENOWY (zap.of. nr 87/2016)
L.p.
J.m.
Opis
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto (zł.)
Wartość
brutto (zł.)
Nazwa
handlowa
tożsama z
fakturą
ZAŁĄCZNIK NR 1
Producent
Oferowana
data
ważności
CPV
Uwagi
Dostarczany wyrób oznakowany
zgodnie z decyzją nr 3/MON
Ministra Obrony Narodowej z
dnia 03.01.2014 r. w sprawie
wytycznych określających
wymagania w zakresie
znakowania kodem kreskowym
wyrobów dostarczanych do
resortu obrony narodowej – Dz.
Urz. MON z 07.01.2014, poz.
11
1
Karty segregacyjne w plastikowym etui i
gumką
szt.
330
38423100-7
2
Loperamidi hydrochloridum 2 mg, tabletki,1
op. 30 tabl.
op.
30
33600000-6
3
Rifaximinum 200 mg, tabletki powlekane,
1 op. 12 tabl.
op.
30
33600000-6
4
Skład: woda oczyszczona, D-panthenol,
Pseudoalteromonas exopolysaccharides,
gliceryna, glikol propylenowy,
karboksymetyloceluloza, methyl parabene,
benzalkonium chloride, żel do nosa
nawilżająco-łagodzący, 1 op. 15 g
op.
80
33600000-6
5
Amoxicillinum tabletki 1 g 1 op. 20 tabl.
op.
20
33600000-6
6
Xylometazolini hydrochloridum 1 mg/ml, krople
do nosa, roztwór, 1 butelka 10 ml
szt.
20
33600000-6
7
Menthylis salicylas + Mentholum (150 mg +
100 mg)/g, maść, 1 op. 50 g
op.
140
33600000-6
8
Drotaverini hydrochloridum 40 mg/ml,
1 op. 5 amp. 2 ml
op.
10
33600000-6
9
Acetylcysteinum 600 mg, tabletki musujące,
op. 10 tabl.
op.
11,67
33600000-6
op.
30
33600000-6
op.
5
33600000-6
10
11
1
Acidum acetylsalicylicum tabletki musujące
324 mg 10 tabl.
Enoxaparinum natricum 40 mg/0,4 ml,
roztwór do wstrzykiwań,
1 op. 10 amp.-strzyk. 0,4 ml
12
Suplement diety: L-asparaginian L-ornityny+
cholina 100+35 mg, tabletki, 1 op. 40 tabl.
op.
30
33600000-6
13
Metamizolum natricum 500 mg, tabletki,
1 op. 12 tabl.
op.
30
33600000-6
14
Clemastinum 1 mg, 1 op. 30 tabl.
op.
10
33600000-6
15
Tramadoli hydrochloridum 10 mg/ml roztwór do
wstrzykiwań, 5 amp. 2 ml
op.
4
33600000-6
16
Paracetamolum + Phenylephrini hydrochloridum +
Pheniramini maleas 650 mg + 10 mg + 20 mg,
proszek do sporządzania roztworu doustnego, 1
op. 14 saszetek
op.
30
33600000-6
17
Lidocaini hydrochloridum 20 mg/ml, roztwór do
wstrzykiwań, 1 op. 5 fiol. 20 ml,
op.
10
33600000-6
18
Xylometazolini hydrochloridum 1 mg/ml, aerozol
do nosa, 1 szt. 10 ml
szt.
30
33600000-6
19
Tetryzolini hydrochloridum krople do oczu,
roztwór 0,5 mg/ml 1 op. 15 ml
op.
100
33600000-6
20
Povidonum iodinatum żel 100 mg/g
1 tuba 10 ml
op.
30
33600000-6
21
Ibuprofenum 200 mg, tabletki drażowane,
1 op. 60 tabl.
op.
20
33600000-6
22
Ketoprofenum 50 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań,
1 op. 10 amp. 2 ml
op.
5
33600000-6
23
Aciclovirum, 50 mg/g, krem, 1 tuba 5 g
op.
40
33600000-6
24
Phenylbutazonum 50 mg/g, maść,
1 op. 30 g
op.
20
33600000-6
25
Cefuroximum proszek do sporządzania
roztworu do
wstrzykiwań 1500 mg 1 fiol. Proszku
op.
4
33600000-6
26
Paracetamolum + Acidum ascorbicum +
Phenylephrini hydrochloridum (750 mg + 60 mg +
10 mg)/5 g, proszek musujący,
1
op. 12 sasz.
op.
30
33600000-6
27
Retinolum 400 j.m./g, maść, 1 tuba 30 g
szt.
20
33600000-6
28
Retinoli palmitas + Tocopheroli acetas 30 000 j.m.
+ 70 mg, kapsułki miękkie, 1 op. 30 kaps.
op.
25
33600000-6
29
Diazepamum 5 mg/ml roztwór do wstrzykiwań, 5
amp. 2 ml
op.
2
33600000-6
30
Cetylpyridinii chloridum + Lidocaini
hydrochloridum 2 mg + 1 mg, pastylki twarde, 1
op. 30 tabl.
op.
50
33600000-6
szt.
40
33600000-6
op.
30
33600000-6
Aluminii acetotartras żel 10 mg/g
1 tuba 75 g
Carbo medicinalis tabletki 300 mg 20 tabl. w
32
blistrach (2 x 10)
31
33
Aciclovirum 400 mg, tabletki, 1 op. 30 tabl.
op.
10
33600000-6
34
Oseltamivirum, 75 mg, kapsułki twarde,
1 op. 10 kaps.
op.
10
33600000-6
35
Diosmectite, proszek do sporządzania
zawiesiny doustnej, 1 op. 30 sasz. 3,76 g
op.
10
33600000-6
36
Preparta złożony, skład: 1 saszetka zawiera
0,35 g chlorku sodu, 0,3 g chlorku potasu,
0,5 g wodorowęglanu sodowego, 2,9 g
glukozy i 0,1 g wyciągu z rumianku,
1 op. 15 sasz.
op.
20
33600000-6
37
Ciprofloxacinum 100 mg/50 ml, roztwór do
infuzji, 1 worek 50 ml
op.
10
33600000-6
38
Paracetamolum 500 mg, tabletki,
1 op. 12 tabl.
op.
20
33600000-6
39
Cyanocobalaminum 500 mcg/ml, roztwór do
wstrzykiwań, 1 op. 5 amp. 2 ml
op.
20
33600000-6
40
Cetirizini dihydrochloridum +
Pseudoephedrini hydrochloridum, 5 mg +
120 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu,
1 op. 14 tabl.
op.
20
33600000-6
41 Ketoprofenum 50 mg, tabletki, 1 op. 30 tabl.
op.
40
33600000-6
42
Suplement diety, 1 tabletka:
180 mg jonów wapnia (w postaci mleczanu
wapnia), 1 op. 14 tabl. mus.
op.
10
33600000-6
43
Diclofenacum natricum +
Lidocaini hydrochloridum, roztwór do
wstrzykiwań, (37,5 mg +10 mg)/ml,
5 amp. 2 ml
op.
10
33600000-6
44
Pojemnik na odpady szpitalne poj. 3,5 l
szt.
15
33140000-3
45
Furosemidum, tabletki 40 mg, op. 30 tabl.
op.
2
33600000-6
46
Cefuroximum tabletki powlekane 500 mg 10
tabl. w pojemniku 14 tabl. w pojemniku
op.
5
33600000-6
47
Krople żołądkowe, preparat złożony: Hypericum
perforatum, Mentha piperita, Tinctura amara,
Valeriana officinalis,
butelka 35 g
szt.
5
33600000-6
48
Xylometazolini hydrochloridum, żel do nosa
1 mg/g 1 butelka 10 g (15 ml)
szt.
40
33600000-6
49
Poly(alcohol vinylicus) krople do oczu,
roztwór, 14 mg/ml , op. 2 x 5 ml
op.
70
33600000-6
50
Clarithromycinum tabletki powlekane 250
mg 14 tabl.
op.
10
33600000-6
51
Celecoxibum kapsułki 200 mg 30 kaps.
op.
10
33600000-6
52
Tramadoli hydrochloridum tabletki o
przedłużonym uwalnianiu 100 mg 30 tabl.
op.
4
33600000-6
53
Povidonum iodinatum roztwór na skórę 100
mg/ml 1 butelka 30 ml
op.
20
33600000-6
54
Wyrób medyczny: hydrożelowy plaster
chłodzący, jednorazowy, do użytku
zewnętrznego. Skład:
Menthol 5%, Rozmiar: 5cm x 12 cm (+-5%)
szt.
50
33141110-4
55
Inosinum pranobexum 500 mg, tabletki, 1
op. 20 tabl.
op.
10
33600000-6
56
Acidum ascorbicum, roztwór do
wstrzykiwań (500 mg/5 ml) 10 amp. 5 ml
op.
2
33600000-6
57
Esomeprazolum, kapsułki dojelitowe, twarde
20 mg 28 kaps.
op.
5
33600000-6
58
Fenofibrat, tabletki powlekane 215mg
30 szt.
op.
5
33600000-6
59
Wyrób medyczny: skład:
methylal, propane, butane, alcohol, menthol,
panthenol, aerozol 130 ml
op.
20
33140000-3
op.
30
33141110-4
op.
2
33600000-6
Preparat w formie saszetki, zawierający
gazik nasączony 70% alkoholem
izopropylowym, op 10 szt.
Aqua pro iniectione rozpuszczalnik do
61 sporządzania leków parenteralnych,1 op. 100
amp. 10 ml
60
psychotrop
62
63
Produkt leczniczy: 1 ml 6% roztworu
zawiera 60 mg
hydroksyetyloskrobi oraz 9 mg chlorku sodu.
1
ml
10%
mg op.
Natrii chloridum roztworu
roztwór dozawier100
infuzji 9 mg/ml,
op.
10
33600000-6
op.
20
33600000-6
64
Flumazenilum roztwór do wstrzykiwań,
koncentrat do sporządzania roztworu do
infuzji 0,1 mg/ml 5 amp. 5 ml
op.
2
33600000-6
65
Cholini salicylas +Cetalkonii chloridum, żel
stomatologiczny do stosowania w jamie
ustnej, (87,1 mg +0,1 mg)/g, 1 op. 10 g
op.
25
33600000-6
66
Atropinum Sulfuricum 20 mg/ml, roztwór do
wstrzykiwań, 1 op. 10 amp. 1 ml
op.
1
33600000-6
67
Jednorazowy, jałowy zestaw do szycia ran.
Wyposażenie zestawu: serweta z laminatu foliowobibułowego 50x60 cm z otworem 8 cm, serweta z
laminatu foliowo-bibułowego 45x75 cm do
owinięcia, pęseta chirurgiczna metalowa, imadło
metalowe 13,5 cm, nożyczki metalowe 11 cm,
kompres włókninowy 30 gm2 7,5x7,5 cm - 5
sztuk, tupfer kula z gazy 17 N 20x20 cm - 3
sztuki, pęseta plastikowa 12,8 cm.
kpl.
5
33140000-3
68
Adrenalinum, 1 mg/ml - roztwór do wstrzykiwań;
1 op. 10 amp./1ml
op.
7
33600000-6
69
Preparat o smaku cytrynowym. Skład: 1
saszetka zawiera: 1000 mg paracetamolu, 10
mg chlorowodorku fenylefryny i 40 mg
witaminy C, 1 op. 10 saszetek
op.
20
33600000-6
70
Ibuprofenum + Pseudoephedrini hydrochloridum
200 mg + 30 mg, tabletki powlekane, 1 op. 12
tabl.
op.
15
33600000-6
71
Magnesium sulfate, roztwór do wstrzykiwań (2
g/10 ml) - 10 amp. 10 ml
op.
2
33600000-6
72
Ketoprofenum, płyn do natryskiwania na
skórę, 100 mg/g, 1 butelka 25 g
op.
15
33600000-6
73
Rosuvastatinum 10 mg, tabletki powlekane,
1 op. 28 tabl.
op.
5
100 ml
33600000-6
RAZEM:
-
UWAGI:
1. Wymagania warunków przechowywania oferowanych produktów leczniczych - według zaleceń producenta.
2. Wymagany minimalny okres ważności w dniu dostawy min. 18 miesięcy
-