FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO II EDYCJI KONKURSU pn

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO II EDYCJI KONKURSU
pn. „Ogródek przydomowy”
1. Imię i nazwisko lub nazwa instytucji:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub siedziby
.......................................................................................................................................................
3. Numer telefonu
.......................................................
4. Kategoria zgłoszonego obiektu
Ogródek przydomowy - przy domach wolnostojących
5. Proponowana pora przeglądu obiektu (właściwe podkreślić)
* godz. 12.00
* godz. 12.00 - 15.00
* inna (wpisać własną) ...................
7. Jestem: właścicielem / współwłaścicielem / użytkownikiem obiektu (właściwe podkreślić)
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (art. 23 ust. 1 pkt
1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.)
Suwałki, dnia ................................
..................................................
podpis
ZGŁOSZENIA PRZYJMOWANE SA DO 30 CZERWCA 2010 R. DO GODZ. 15.00