docWzór oświadczenia o dochodach dla ucznia kl. II
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór oświadczenia o dochodach dla ucznia kl. II
dot. ucznia kl. II-III i V szkoły podstawowej, kl. II-III i V ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, kl. II szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum, kl. V ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, kl. V ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych lub klasie II liceum plastycznego OŚWIADCZENIE z tytułu wykazywania dochodu niższego od minimum socjalnego lub braku możliwości ustalenia dochodu w rodzinie ucznia …………………........................................................................................................................................ (imię i nazwisko) …………………........................................................................................................................................ (adres) Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składam oświadczenie następującej treści: - jestem / nie jestem* zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy z prawem / bez prawa do zasiłku*; - jestem / nie jestem* zatrudniony; wykonuję / nie wykonuję pracy zarobkowej*; - nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej; - nie uzyskuję dochodu z pracy za granicą; - nie korzystam / korzystam* z pomocy MOPS / GOPS*; - nie pobieram / pobieram* zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego, świadczenia opiekuńcze*; - nie pobieram / pobieram* dodatek mieszkaniowy; - nie posiadam użytków rolnych; posiadam / nie posiadam / dzierżawię / wydzierżawiam* użytki rolne o wielkości poniżej / równej lub powyżej* 1 ha przeliczeniowy; - utrzymuje/my się (zaspokajamy podstawowe potrzeby codziennego życia) z: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Prawdziwość danych zamieszczonych własnoręcznym podpisem. …………………………………… (miejscowość, data) * niewłaściwe skreślić w niniejszym oświadczeniu potwierdzam …………..……………………………….. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE …………………........................................................................................................................................ (imię i nazwisko) …………………........................................................................................................................................ (adres) Oświadczam, że: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ..................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ............................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ........................................................ (miejscowość, data) .................................................................... (podpis)
