oswiadczenie majatkowe

Transkrypt

URZAD
GMINY
w Dub •. n'n\<:~rh
3 1. 08. 2012
w P L '( l'.
OSWIADCZENIE
MAJATKOWE
Nr ••••••••••zol •..••....•.
er
t. O
podpis ..•.•...••••••.._.-
:wóJta, :laitep&:)' wóJta, ~ekretar~a glHiR~[,slw:aF~Rili.agmiB;,', kierownika jednostki
organizacyjnej gminy, 9seby zanadli\ajaeej i ezleBlla 9FgaBll zanadz;ajaeeg9 gmiRR'l8S8~'l
prft"\\'na 6l'ftZ 9S9lJy wydftjaeej deeyzje ftdministFfteyjne w imieniu W6jtS1
Dubeninki
dnia ~~.:~~:~~~~... r.
(miejscowosc)
Uwaga:
1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego
wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac
"nie dotyczy".
3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych,
dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa.
4. Oswiadczenie
majatkowe
dotyczy majatku
5. Oswiadczenie
majatkowe
obejmuje
w kraju i za granica.
równiez wierzytelnosci
pieniezne.
6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje
zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.
niejawne
dotyczace adresu
CZESC A
Andrzej Trabka
J a, nizej podpisany( a),
.
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony( a)
14.05.1963 r.
Gimnazjum
Gizycku
w
dyrektor
w Dubeninkach,
(miejsce zatrudnienia,
.
stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 2] sierpnia] 997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez
osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr ]06, poz. 679, z 1998 r. Nr ] ]3, poz. 7]5 i Nr ]62, poz.] ]26, z 1999 r. Nr 49,
póz. 483, z 2000 r. Nr 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Nr I] 3, poz. 984 i Nr 2 ]4, poz. ] 806) oraz ustawy z dnia 8 marca] 990 r. o
samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 159] oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr] ]3, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad
malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny:
l.
Zasoby pieniezne:
. dk'l pIenlezne
. '.
- sro
zgroma d zone w wa I'uCle po 1s k'ieJ'.
.
....
".
-srodki plenlezne zgromadzone w walucie obcej
.
. .
- papIery wartosclOwe:
nie dotyczy
nie dotyczy
nie dotyczy
.................•..........................................................
.
.
.
..na kwote:
.
II.
I . Dom o powlerzc
.
h'ni:
? o wartoscI:.
•
m-,
tytu l prawny:
.
.
. .
.
.
2. MIeszkanIe o pOwIerzchm:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
o wartosci:
rodzaj zabudowy:
tytul prawny: :
Z tego tytulu osiagnalem(elam)
4. Inne nieru~homo~ci:
pOwIerzchnIa:
.
o wartoscI:
66,5
2
.
m , o wartoscI:
120000 zl
~~~.A~!y.~~.Y.
tytul prawny:
wlasciciel
.
powierzchn ia:
.
.
.
.
w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:
garaz
16
.
m2
.
6000 zl
.
wlasciciel
tytul prawny:
.
III.
Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów:
....................
nie dotyczy
.
udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce:
.
.
w roku ubieglym dochód w wysokosci:
IV.
Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac Iiczbe i emitenta akcji:
........................................
nie dotyczy
.
akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce:
.
.
V.
Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa,
innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej
nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis
mienia i date nabycia, od kogo:............
nie dotyczy
.
VI.
1.
Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):
................................................
nie dotyczy
- osobiscie:
- wspólnie z innymi osobami:
.
.
.
.
w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:
2
.
2.
Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem,
forme prawna i przedmiot dzialalnosci):
pelnomocnikiem
~.i.~.~.~.~~~~.~ :
takiej dzialalnosci (nalezy podac
.
- osob iscie
.
- wspólnie z innymi osobami
.
.
VII.
l. W spólkach handlowych (nazwa, siedzi ba spólki):...............
- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):
nie dotyczy
.
.
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
.
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
2.
.
.
W spóldzielniach:
nie dotyczy
- jestem czlonkiem rady nadzorcze/
.
(od kiedy): ..........................................................................•.......................
.
3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza:
...............
.
nie dotyczy
.
-jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
.
.
.
VIII.
Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z
kazdego tytulu:................................
ze stosunku
pracy
67464,77 zl
3
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
model i rok produkcji):
samochód osobowy opel Astra 2009
nalezy podac marke,
.
X.
Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich
zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
.
nie dotyczy
.
4
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a),
iz na podstawie art. 233 § I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
Dubeninki, 31.08.2012 r.
(miejscowosc, data)
l Niewlasciwe
skreslic.
Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa
rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych
spóldzielni mieszkaniowych.
2
5

oswiadczenie majatkowe

Transkrypt

Podobne dokumenty

Elżbieta Chmielowiec