rak gruczołu krokowego, nerki i pęcherza moczowego - e

rak gruczołu krokowego, nerki i pęcherza moczowego - e

1
RAK GRUCZOŁU
KROKOWEGO, NERKI I
PĘCHERZA MOCZOWEGO
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
ZACHOROWANIA I ZGONY
Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.
2
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
ZACHOROWANIA I ZGONY
Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.
3
PROGNOZA NA 2008, USA
Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.
4
5
RAK PROSTATY
Najczęstszy nowotwór
układu moczowego u
mężczyzn
RAK PROSTATY
EPIDEMIOLOGIA
w Polsce 3 najczęstszy nowotór
złośliwy u mężczyzn
●
4 przyczyna
nowotworów
●
zgonów
w ostatnich 30
wzrost zachorowań
●
z
latach
powodu
4-krotny
6
RAK PROSTATY
ETIOLOGIA
• Wiek
• Czynniki genetyczne
• Dieta
• Wpływ androgenów
7
RAK PROSTATY
ETIOLOGIA, WIEK
• Rzadko występuje przed 40 rokiem życia
• Średni wiek zachorowania przekracza 70
rok życia
• Prawdopodobieństwo wystąpienia raka
wzrasta wraz z wiekiem
• Po 80 roku życia występuje u większości
mężczyzn, większość z nich umiera z
rakiem, a nie z powodu tego raka
8
RAK PROSTATY
ETIOLOGIA, CZYNNIKI
DZIEDZICZNE
•Czynniki dziedziczne – istotne w ocenie ryzyka rozwoju
klinicznego raka prostaty
•Jeśli 1 krewny 1-go stopnia ma raka prostaty ryzyko jest
podwojone
•Jeśli 2 lub więcej krewnych 1-go stopnia ma raka
prostaty ryzyko wzrasta 5-11 krotnie
•Mały odsetek populacji (≈9%) ma dziedziczną postać
raka prostaty
9
10
KRYTERIA KLINICZNE
DZIEDZICZNEGO RAKA
PROSTATY
Rozpoznanie definitywne
najmniej jedna z cech:
gdy
•1. r. p. u 3 lub więcej krewnych I°
•2. r. p. w 3 kolejnych pokoleniach
•3. r. p. w wieku poniżej 56 r. ż. u co
najmniej 2 krewnych
co
KRYTERIA KLINICZNE
DZIEDZICZNEGO RAKA
PROSTATY
Rozpoznanie z wysokim prawdopodobieństwem
gdy co najmniej jedna z cech:
• r. p. u co najmniej 3 lub więcej krewnych bez
spełnienia warunków 1 i/lub 2 dla diagnozy
definitywnej
• r. p. u 2 krewnych, z których co najmniej jeden
rozpoznano poniżej 60 r. ż. i/lub transmisja pionowa,
bez spełnienia warunku 3 dla diagnozy definitywnej
• co najmniej 1 r. p. rozpoznany poniżej 50 r. ż. bez
spełnienia kryteriów dla diagnozy definitywnej.
11
RAK PROSTATY
ETIOLOGIA, DIETA
12
•Czynniki egzogenne mogą mieć istotny wpływ na
ryzyko rozwoju raka prostaty
•Dieta bogata
zwierzęcego
w
nasycone
tłuszcze
pochodzenia
•Alkohol
•Nadwaga (BMI)
•Działanie ochronne - witamina E i selen, dieta bogata
w pokarmy rybne, dieta bogata w pomidory lub soję
(isoflawony, likopeny, retinoidy)
RAK PROSTATY
ETIOLOGIA
•W rozwoju raka prostaty istotny jest
wpływ androgenów
•Jest to nowotwór hormonozależny
•Bardzo rzadko występuje u kastratów
i mężczyzn z niedoczynnością przysadki
13
STANY
PRZEDNOWOTWOROWE
14
•PIN – prostatic intraepithelial neoplasia –
śródnabłonkowy nowotworowy rozrost gruczołu
krokowego
•High grade PIN – duże prawdopodobieństwo
współistnienia raka inwazyjnego
•High grade PIN (wysoki stopień PIN)
wiąże
się
z
koniecznością
dalszej
diagnostyki !!!
KLASYFIKACJA
PATOMORFOLOGICZNA
•Gruczolakorak – adenocarcinoma
•Stopień złośliwości – skala Gleasona
(wynik 2-10)
•Wynik jest sumą 2 najczęstszych cech
wzrostu guza (stopień 1 - 5), aby być
uwzględnioną cecha musi zajmować więcej
niż 5% wycinka
15
BADANIA PRZESIEWOWE,
SKRYNING
16
•Mężczyźni po 50 roku życia
•Oznaczanie PSA i badanie per rectum, co rok
•Nie udowodniono wpływu na umieralność
•Brak dowodów aby zalecać lub odradzać
wprowadzanie masowych badań skryningowych
•Ocena po opublikowaniu badań – European
Randomized Screening for Prostate Cancer oraz
Prostate, Lung, Colorectal, and Ovary Trial
17
OBJAWY RAKA PROSTATY
Brak objawów w początkowej fazie choroby
•Objawy jak w łagodnym przeroście :
•osłabienie strumienia moczu
•trudności w rozpoczęciu mikcji
•częstomocz
•zatrzymanie moczu
•uczucie niepełnego wypróżnienia pęcherza po
mikcji
•nawracające zapalenie pęcherza
18
OBJAWY RAKA PROSTATY
•Krwiomocz
•Niewydolność nerek
•Krwawienia z odbytnicy,
trudności z wypróżnieniem
•Bóle kostne
•Obrzęki kończyn dolnych
PSA
PROSTATE SPECIFIC
ANTIGEN
•Proteaza serynowa
•Wydzielana przez komórki prostaty,
gruczolaka, gruczolakoraka
•Podstawowe badanie uwzględniane w
diagnostyce, podejmowaniu decyzji
terapeutycznych i monitorowaniu leczenia
19
DIAGNOSTYKA RAKA
PROSTATY
20
Prawdopodobieństwo rozpoznania raka
prostaty:
•34% przy PSA 3 - 6 ng/ml
•44% przy PSA 6 - 10 ng/ml
•70% przy PSA >10 ng/ml
•U 13,2% mężczyzn młodszych (50 - 66 lat)
przy poziomie PSA 3 - 4 ng/ml
PSA NORMY
Zależą od wieku pacjenta:
•Do 49 r. ż. - < 2,5 ng/ml
•Do 54 r. ż. - < 3,7 ng/ml
•Do 59 r. ż. - < 4,0 ng/ml
•Do 64 r. ż. - < 5,4 ng/ml
•Do 74 r. ż. - < 6,6 ng/ml
21
DIAGNOSTYKA RAKA
PROSTATY
22
W praktyce klinicznej:
•Stosunek wolnego do całkowitego PSA < 20%
i szybkość wzrostu PSA > 0,75 ng/ml/rok u
pacjentów z podwyższonym PSA są uznane za
wiarygodne czynniki wiążące się z ryzykiem
raka prostaty i stanowią wskazanie do biopsji
•U pacjentów < 50 roku życia PSA > 2,5
ng/ml i PSA velocity > 0,6 ng/ml/rok –
wskazania do dalszej diagnostyki
DIAGNOSTYKA RAKA
PROSTATY
Podstawowe narzędzia diagnostyczne to:
•Badanie przez odbytnicę (per rectum)
•Poziom PSA w surowicy krwi
•Biopsja
pod
transrektalnej
kontrolą
ultrasonografii
23
DIAGNOSTYKA RAKA
PROSTATY
24
Biopsja pod kontrolą ultrasonografii transrektalnej
•Obecnie zalecane jest pobranie co najmniej 10
wycinków lub zastosowanie nomogramów Vienna
•Powtórna biopsja po otrzymaniu ujemnego
wyniku zalecana jest w przypadku utrzymujących
się wskazań (nieprawidłowe badanie per rectum,
podwyższony PSA, wynik hist pat sugerujący raka
– high grade PIN)
DIAGNOSTYKA RAKA
PROSTATY
Decyzja o prowadzeniu dalszej
diagnostyki uzależniona jest od
tego jakie opcje postępowania
i terapii są dostępne dla pacjenta.
Zależą one od preferencji pacjenta,
jego
wieku
i
chorób
współistniejących.
25
DIAGNOSTYKA RAKA
PROSTATY
26
•Cecha T – badanie per rectum, rezonans
magnetyczny, usg transrektalne, liczba i
miejsce pozytywnych biopsji, procent zajętego
przez nowotwór wycinka, stopień złośliwości
wg Gleasona, poziom PSA
•Cecha N – istotna tylko gdy jest planowana
terapia z intencją wyleczenia. Pacjenci z grupy
pośredniego i wysokiego ryzyka mają >10%
ryzyko zajęcia węzłów chłonnych. Rzeczywista
ocena tylko na podstawie limfadenektomii
DIAGNOSTYKA RAKA
PROSTATY
27
•Cecha M – najczęściej przerzuty do kośćca
•Scyntygrafia może nie być stosowana u
pacjentów asymptotycznych gdy poziom
PSA jest niższy niż 20ng/ml w przypadku
dobrze i umiarkowanie zróżnicowanych
guzach (Gleason < 7ng/ml)
CZYNNIKI ROKOWNICZE
•Poziom PSA
•Stopień złośliwości wg Gleasona
•Stopień zaawansowania TNM
28
STOPIEŃ
ZAAWANSOWANIA
29
Cecha T – kliniczna ocena cT (brak stopnia pT)
T1 – klinicznie niewyczuwalny, ani nie widoczny guz
•T1a - przypadkowo znaleziony zajmujący mniej
niż 5% wyciętej tkanki
•T1b - ÷ więcej niż 5% ÷
•T1c - guz zidentyfikowany przez biopsję z powodu
podwyższonego poziomu PSA
STOPIEŃ
ZAAWANSOWANIA
T2 – guz ograniczony do prostaty
•T2a – guz zajmuje do ½ płata prostaty
•T2b – guz zajmuje więcej niż połowę
jednego płata
•T2c - guz zajmuje oba płaty
30
STOPIEŃ
ZAAWANSOWANIA
T3 – guz szerzy się poza prostatę
•T3a - szerzenie się poza torebkę
prostaty
•T3b - naciek pęcherzyków nasiennych
T4 – guz jest nieruchomy lub
nacieka okoliczne tkanki odbytnicę,
pęcherz, zwieracz, szyję pęcherza,
dźwigacze, ściany miednicy
31
STOPIEŃ
ZAAWANSOWANIA
N – stan węzłów chłonnych
•NX – węzły chłonne nie były ocenione
•N0 – nie ma przerzutów do węzłów chłonnych
•N1 – przerzuty w regionalnych węzłach
chłonnych
M – ocena przerzutów odległych
•MX – nie ocenione
•M0 – brak
•M1 – obecne przerzuty odległe
32
POSTĘPOWANIE
T1a
•Watchful waiting – standard w przypadku
stopnia złośliwości < 7 wg Gleasona i przy
spodziewanym przeżyciu < 10 lat. Gdy
spodziewane przeżycie > 10 lat zalecany
restaging (biopsja i TRUS)
•Radykalna prostatektomia – młodsi pacjenci, z
długim przewidywanym okresem przeżycia,
szczególnie gdy stopień złośliwości 8 - 10 wg
Gleason
•Radioterapia – jak wyżej
33
POSTĘPOWANIE
34
T1b – T2b
•Watchful waiting – asymptomatyczni
pacjenci w przypadku stopnia złośliwości
<7 wg Gleasona i przy spodziewanym
przeżyciu < 10 lat. Pacjenci nie
akceptujący powikłań leczenia
•Radykalna prostatektomia – standardowe
leczenie pacjentów z przewidywanym
okresem przeżycia > 10 lat, którzy
akceptują powikłania
POSTĘPOWANIE
T1b – T2b
•Radioterapia – jak wyżej
•Leczenie skojarzone - hormonoterapia
i radioterapia u pacjentów z
niskozróżnicowanymi guzami – lepsza
kontrola miejscowa
•Hormonoterapia – objawowi pacjenci
nie kwalifikujący się do leczenia
radykalnego
35
POSTĘPOWANIE
T3 – T4
•Watchful waiting – możliwe u asymptomatycznych
pacjentów z T3, Gleason < 7, przewidywanym
przeżyciem < 10 lat
•Radykalna prostatektomia – możliwa u wybranych
pacjentów z ograniczoną postacią T3a, Gleason ≤ 8,
PSA < 20ng i przewidywanym przeżyciem >10 lat
•Radioterapia – jak wyżej
•Leczenie skojarzone - hormonoterapia i radioterapia
u pacjentów z niskozróżnicowanymi guzami – lepsza
kontrola miejscowa
•Hormonoterapia – objawowi pacjenci nie
kwalifikujący się do leczenia radykalnego
36
POSTĘPOWANIE
T3 – T4
Radioterapia - T3 i przewidywane
przeżycie > 10 lat. Leczenie skojarzone hormonoterapia i radioterapia – lepsze
wyniki niż sama radioterapia
Hormonoterapia – objawowi pacjenci z
rozległą cechą T3 i T4, wysokim PSA (>
25ng/ml) nie kwalifikujący się do
leczenia radykalnego– lepsze przeżycia
niż watchful waiting
37
POSTĘPOWANIE
N+, M0
•Watchful waiting – może mieć
negatywny wpływ na przeżycie
•Hormonoterapia – standard
postępowania
38
POSTĘPOWANIE
M+
•Hormonoterapia – standard
postępowania
•Radioterapia – leczenie paliatywne
39
RADYKALNA
PROSTATEKTOMIA
•RP z zaoszczędzeniem nerwów jest metodą z
wyboru u wszystkich mężczyzn bez zaburzeń
erekcji i chorobą ograniczoną do prostaty
•Zakres i konieczność wykonywania
limfadenektomii jest ciągle kontrowersyjna
•Neoadjuwantowa hormonoterapia nie
poprawia przeżyć całkowitych i przeżycia
wolnego od progresji choroby
40
PORÓWNANIE RT I RP
41
•Brak nowoczesnych badań randomizowanych, bo
trudności metodologiczne:
•Brak pełnej patologicznej oceny w przypadku RT (st.
zaawansowania, niedoszacownie st. złośliwości)
•Różny dobór chorych (RT – pacjenci starsi, gorszy
stan ogólny)
•Inne kryteria progresji biochemicznej choroby (po RP
– PSA > 0,2 ng/ml, po RT – PSA nadir + 2ng/ml - EAU
Guidelines on Prostate Cancer 2008)
PORÓWNANIE RT I RP
42
Radioterapia i chirurgia – zbliżone przeżycia
Różne profile toksyczności:
Chirurgia impotencja (75-100%),
nietrzymanie moczu (5-50%)
Teleradioterapia obj. uszkodzeń przewodu pok. > Grade 2
(10%),
impotencja (20-40%)
PORÓWNANIE RT I RP
43
•Badanie retrospektywne Kupelian 2002 (JCO)
•Przyjęto jednakowe dla wszystkich kryterium nawrotu
biochemicznego – PSA > 0,5 ng/ml
•RT < 72Gy vs RP vs RT >72 Gy
•8 lat przeżycia wolnego od nawrotu biochemicznego
34% vs 72% vs 68%
Grupa o korzystnym rokowaniu (T1 - T2a, PSA <
10 ng, Gl < 7)
48% vs 86% vs 86%
•Grupa o niekorzystnym rokowaniu
28% vs 62% vs 61%
RADIOTERAPIA
Przed 10-15 laty - teleterapia konwencjonalna
Obecnie:
•Teleterapia:
•Konwencjonalna konformalna
•IMRT
•IGRT
•Brachyterapia:
•samodzielna
•skojarzona z teleterapią
44
RADIOTERAPIA
•Konwencjonalna – obszar wyznaczany głównie
na podstawie części kostnych, dawki 60 - 66 Gy
•Konformalna (3D) - planowanie oparte o CT lub
MRI
•Niższe dawki w narządach krytycznych →
spadek powikłań → bezpieczne podniesienie
dawki
•Dokładniejsze obliczenia dawek
•Dokładniejsza lokalizacja – niższe ryzyko
błędu geograficznego
•IMRT i IGRT– dalsza możliwość eskalacji dawki
45
46
POWIKŁANIA
RADIOTERAPII
•Porównanie konwencjonalnej i konformalnej
radioterapii
•Dearnaley 1999 w obszarze wysokiej dawki po
zastosowaniu konformalnej radioterapii:
•o 38% objętości pęcherza mniej
•o 48% objętości odbytnicy mniej
47
DAWKA RADIOTERAPII
•M.D. Anderson – Pollack 2002
•305 pacjentów T1 - T3
•Dawka 70 Gy vs 78 Gy
•PSA < 10 ng/ml – brak różnic
•PSA > 10 ng/ml 48% vs 75% bRFS
48
OBSZAR NAPROMIENIANY
Pęcherzyki nasienne – wskazania
•SV + na podstawie biopsji lub usg transrektalnego
•Ryzyko SV + > 15% ze wzoru
•SV + = PSA + (GS – 6)x10
Węzły chłonne w miednicy – wskazania
•N+ z biopsji węzłów
•Ryzyko N+ > 15% ze wzoru
•LN + = 2/3(PSA) + (GS – 6)x10
•GS = 7 i ponad 50% biopsji pozytywna
•GS = 6 i T3
49
OBSZAR NAPROMIENIANY
RTOG 77-06 (1988)
•449 pacjentów z T1b - T2
•cała miednica vs prostata
•OS - 38% vs 43%
•LRR - 22% vs 27%
RTOG 9413 (2003)
•1323 pacjentów z ryzykiem N+ > 15%
•60% przeżycie wolne od progresji w ramieniu z
neoadjuwantową hormonoterapią i RT na całą
miednicę
BRACHYTERAPIA
•LDR - stałe implanty 125 I (160 Gy) ,
103 Pd (120 Gy)
•Aplikacja pod kontrolą badań obrazowych
•Bardzo dobre wyniki we wczesnych stopniach
•Ograniczenia w dostępie do izotopów
•HDR afterloading: 192 Ir – 12-20 Gy w 2-4 fr.
+ 45 Gy z teleterapii
50
BRACHYTERAPIA
•RP vs Brachy vs RT >70 Gy (Potters 2004)
•Pacjenci z cechą T1 i T2
•7 lat przeżycia wolnego od progresji biochemicznej
wynosiło odpowiednio
•79% vs 77% vs 74%
•1998 D’Amico – samodzielna BT tylko u pacjentów
w grupie o niskim ryzyku nawrotu (T1c - 2a, PSA <
10, Gleason < 6)
51
POOPREACYJNA
RADIOTERAPIA
•RATUJĄCA
•Wskazania - wzrost PSA
•UZUPEŁNIAJĄCA
•Wskazania:
•Naciek w linii cięcia
•pT3
•PSA > 0 w 3 tygodnie po operacji
52
POOPREACYJNA
RADIOTERAPIA
EORTC 22991 (2004)
•1005 pacjentów po radykalnej prostatektomii
•T3N0, Naciek torebki, + margines, + pęcherzyki
nasienne
•PORT 60 Gy/30fr. vs obserwacja
•5 lat przeżycia wolnego od nawrotu biochemicznego
72,2% vs 51,8%
•5 lat bez wznowy klinicznej 83,3% vs 74,8%
•Większa toksyczność leczenia (1 i 2 stopień EORTC)
53
POOPREACYJNA
RADIOTERAPIA
Według EAU Guideline on Prostate Cancer
2008, najlepszymi kandydatami do
natychmiastowej pooperacyjnej radioterapii
są:
•Pacjenci z wieloogniskowymi dodatnimi
marginesami chirurgicznymi
•Stopniem złośliwości wg Gleasona > 7
•Nadirem PSA po operacji ≥ 0,1 ng/ml
54
PALIATYWNA
RADIOTERAPIA
•Naciek miednicy
•Przerzuty do kości
•Radioizotopy
55
HORMONOTERAPIA
56
•Kastracja chirurgiczna
•Antyandrogeny
•Maksymalna blokada androgenowa-aLHRH+
antyandrogeny (zapewnia niewielką korzyść - 5%
w 5 lat - w przeżyciu w porównaniu z monoterapią)
•Przerywana hormonoterapia - ideą jest zachować
dobrą jakość życia przy zachowanym dobrym efekcie
terapeutycznym (indukcja 7 miesięcy, spadek PSA < 4
ng/ml)
•Estrogeny
•Estramustyna - estrogen + cytostatyk alkilujący
ROKOWANIE
•Bardzo dobre w niskim stopniu
zaawansowania, szczególnie u starszych
mężczyzn
•Złe rokowanie u mężczyzn poniżej 60
roku życia, z wysokim wskaźnikiem
Gleasona, nawet w przypadkach
klinicznie zlokalizowanego raka prostaty
57
RAK PĘCHERZA
MOCZOWEGO
grafika lub
zdjęcie z boku:
po prawej lub
po lewej stronie
58
EPIDEMIOLOGIA
•Jest 9 najczęstszym nowotworem na świecie
•U mężczyzn na 7 miejscu
•U kobiet na 17 miejscu
•Najwyższa zapadalność w Egipcie, Europie
Zachodniej i Ameryce Północnej
59
EPIDEMIOLOGIA
60
•Kobiety chorują 3 - 4 razy rzadziej niż
mężczyźni
•Może występować u osób młodych
•90% nowych przypadków rejestruje się u
osób powyżej 55 roku życia
•W ciągu ostatnich 20 lat nastąpił wzrost liczby
zachorowań o 50%
ETIOLOGIA
•Dwa podstawowe czynniki ryzyka:
•Palenie tytoniu
•Narażenie zawodowe na urotelialne
karcynogeny
•Inne czynniki:
•Przewlekłe stany zapalne
•Stosowanie cyklofosfamidu
•Przebycie radioterapii
61
ETIOLOGIA, TYTOŃ
•Palenie tytoniu odpowiada za około:
•50% rozpoznań u mężczyzn
•35% rozpoznań u kobiet
•Ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego
jest około 2 - 4-krotnie wyższe u palaczy, w
porównaniu z osobami niepalącymi
62
ETIOLOGIA, NARAŻENIE
ZAWODOWE
63
•Odpowiada za około 5 - 20% przypadków
•Aminy aromatyczne stosowane w przemyśle
chemicznym, gumowym i farbiarskim
•PAHs – policykliczne aromatyczne
wodorowęglany stosowane przy przetwarzaniu
aluminium i węgla
•Zwiększone występowanie również u malarzy,
lakierników i fryzjerów
ETIOLOGIA
64
•Zwiększone ryzyko występuje u osób z
rodzinną historią raka pęcherza moczowego
•Szczególnie u osób, których krewni 1-go
stopnia zachorowali na raka pęcherza
moczowego przed 60 rokiem życia
•Badanie populacyjne (Aben et al.) wykazało
2-krotny wzrost ryzyka wśród krewnych 1-go
stopnia, pacjentów z urotelialnym rakiem
pęcherza moczowego
PROFILAKTYKA
•Działanie ochronne wykazuje spożywanie
owoców, warzyw i niektórych witamin
•Czosnek i witamina A ma działanie
chemoprotekcyjne
•Megadawki witaminy A, B6, C, E i cynku
zmniejszały częstość nawrotu raka pęcherza
moczowego u pacjentów leczonych
immunoterapią BCG
65
PATOMORFOLOGIA
66
•Powyżej 90% nowotworów wywodzi się z komórek
nabłonka przejściowego, 5% to raki
płaskonabłonkowe, 1% to raki gruczołowe
•W 1/3 przypadków zmiany wieloogniskowe
•2 typy guzów z nabłonka urotelialnego:
•guzy nienaciekające (mięśniówki pęcherza
moczowego) - brodawkowate, powierzchowne,
płaskie raki in situ
•guzy naciekające
PATOMORFOLOGIA
•W niektórych rejonach świata gdzie
zakażenie motylicą krwawą jest częste,
płaskonabłonkowy rak pęcherza moczowego
stanowi powyżej 75% rozpoznań.
•Rak urotelialny in situ – carcinoma in situ –
nowotworowe komórki w nabłonku, bardzo
często przechodzi w raka naciekającego.
67
PATOMORFOLOGIA
•Brodawkowaty rak urotelialny – papillary urothelial
carcinoma – przebieg kliniczny zależy bardzo
znacznie od stopnia złośliwości, wysoki stopień
złośliwości często przechodzi w raka naciekającego,
o niskim stopniu w 90% nie ulega progresji, ale
nawraca.
•PUNLMP – papillary urothelial neoplasm of low
malignant potential – brodawkowaty nowotwór
urotelialny o niskiej złośliwości – według starej
klasyfikacji był to brodawczak lub dojrzały rak
brodawkowaty – nawroty w 50%, bez progresji
•Naciekający rak urotelialny – infiltrating
urothelial carcinoma – nacieka podłoże mięśniówkę
68
OBJAWY
•Bezbolesny krwiomocz
•Objawy dysuryczne z częstomoczem
•Zatrzymanie moczu
•Ból w miednicy i okolicy pachwin, obrzęk
kończyn
•Niedokrwistość
•Uszkodzenie nerek
•Objawy przerzutów odległych
69
OBJAWY
•Bezbolesny krwiomocz jest najczęstszym
objawem raka nienaciekającego mięśniówkę
pęcherza
• mikroskopowy krwiomocz – więcej niż 5 w
polu widzenia – u osób w odpowiednim wieku
lub z grupy ryzyka wymaga dalszych badań
diagnostycznych
•mikroskopowy krwiomocz u osób z rakiem
pęcherza moczowego ma zmienne nasilenie i
okresowo pojawia się i zanika – pojedyncze
ujemne badanie nie wyklucza raka
70
OBJAWY
71
•Makroskopowy krwiomocz, typowo niebolesny,
również wymaga pełnej diagnostyki urologicznej u
pacjentów z grupy wysokiego ryzyka lub u palaczy
niezależnie od wieku.
•Mniej częste objawy – podrażnienie pęcherza
moczowego, częstomocz, parcie na mocz, dysuria –
zwykle towarzyszą rozległym postacią in situ (CIS) lub
postaciom naciekającym.
•Rzadko jako pierwsze mogą pojawiać się objawy
obstrukcji górnych dróg moczowych – głównie
towarzyszą bardziej zaawansowanym postaciom
raka.
WSTĘPNA DIAGNOSTYKA
Bezbolesny krwiomocz stanowi wskazanie do:
•wykonania badania moczu z oceną
cytologiczną
•Wykonania Usg jamy brzusznej z oceną
nerek, pęcherza moczowego, prostaty
•Skierowania pacjenta do urologa celem
cystoskopii
72
DIAGNOSTYKA
•Badanie cytologiczne moczu ma wysoką
specyficzność (> 90%), ale niską swoistość (< 50%)
szczególnie dla guzów o niskim stopniu złośliwości
•Zgodnie z zaleceniami EAU cytologia najlepsze ma
zastosowanie w badaniach kontrolnych (follow-up) u
pacjentów po leczeniu guzów o wysokim stopniu
złośliwości
•Zalecana jest do monitorowania nawrotów, progresji
lub odpowiedzi na zastosowane leczenie, u pacjentów
z guzami o niskim stopniu złośliwości celem
wykluczenia guzów o wysokim stopniu złośliwości
73
DIAGNOSTYKA
•Podstawowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu
nieinwazyjnych guzów ma TURB (transurethral
resection of the bladder tumor) - Cystoskopia z
dokładnym opisem i elektroresekcja przezcewkowa
•W naciekających guzach diagnostyka musi być
poszerzona o badania obrazowe celem wykluczenia
rozsiewu i oceny zaawansowania w obrębie miednicy
•Badanie przedmiotowe z badaniem przez odbytnicę
•Rtg klatki piersiowej
•TK miednicy lub NMR w naciekających guzach
•Usg jamy brzusznej
•Badanie ginekologiczne
74
ROZPOZNANIE
•Opiera się na badaniu histopatologicznym wycinków
pobranych w trakcie cystoskopii
•Głęboko pobrany – ocena naciekania ściany pęcherza
•75-80% guzów jest nienaciekających mięśniówkę
•Z tego 70% to Ta – nieinwazyjny rak brodawkowaty
•20% to T1 – guz naciekający błonę podśluzową
•10% to Tis
•Rokowanie zależy od stopnia złośliwości guza
75
GRUPY RYZYKA W RAKU
NIENACIEKAJĄCYM
•Grupa o niskim ryzyku – pojedynczy,
pierwotnie o niskim stopniu złośliwości Ta
•Grupa o pośrednim ryzyku – mnogie lub
nawrotowe guzy o niskim stopniu złośliwości
•Grupa o wysokim ryzyku – każdy T1 i/lub G3
i/lub CIS
76
LECZENIE
•Wybór sposobu postępowania zależy od:
•Stopnia zaawansowania choroby
•Stopnia złośliwości
•Stanu chorego
•Podstawową metodą leczenia jest chirurgia.
77
LECZENIE
78
•Postaci nienaciekające – TURB i w grupie o
pośredniego i wysokiego ryzyka wlewki
dopęcherzowe (immunoterapia lub
chemioterapia – wydłuża czas do nawrotu
choroby) w przypadku raka T1G3 i ca in situ
w przypadkach nawrotów do rozważenia
cystektomia
•Guzy naciekające (≥ T2) - metodą z wyboru
jest cystektomia, leczenie oszczędzające
może być stosowane w wybranych sytuacjach.
Kojarzenie z chemioterapią – poprawa
wyników
LECZENIE
•Radioterapia:
•osoby zdyskwalifikowane od leczenia
chirurgicznego z powodów medycznych
•osoby nie wyrażające zgody na leczenie
radykalne
•Samodzielna radioterapia nie jest leczeniem
standardowym w inwazyjnym raku pęcherza
moczowego (5-letnie OS około 20%)
•Lepsze wyniki leczenie skojarzone z chemioterapią metoda preferowana
79
LECZENIE
80
Chemioradioterapia w raku inwazyjnym pęcherza
moczowego Arias 2000 :
•pacjenci z T2 - T3 leczenie - TURB, neoadjuwant 2x
MVAC (metotreksat, winblastyna, doxo, cisplatyna),
radioterapia z cisplatyną do 45 Gy – ocena:
•CR - dalsza RT 20 Gy
•PR - radykalna cystektomia
•W grupie z CR 5 lat 65%
•RTOG 8802 T2-T4 – podobny schemat leczenia- 5 letnie
przeżycia 62%, 5 lat przeżycia z zachowanym
pęcherzem - 44%
•RTOG 8512 – podobny schemat 5 letnie przeżycia 52%,
z zachowanym pęcherzem - 42%
81
LECZENIE
Chemioterapia:
•Dopęcherzowa w guzach powierzchownych
•Skojarzona z zabiegiem operacyjnym w
guzach naciekających mięśniówkę
•Skojarzona z radioterapią
•Paliatywna w zaawansowanych stadiach
82
ROKOWANIE
Pięcioletnie przeżycia wynoszą:
•Tis i T1 > 70%
•T2 50 - 70%
•T3 30 - 40%
•T4 20%
• w guzach naciekających najlepsze ośrodki uzyskują
75% przeżyć 5-letnich po cystektomii z operacjami
wytwórczymi
83
RAK NERKI
Gen chemiooporności
Gen MDR (multi-drag resistance)
Produkt - glikoproteina-P
84
RAK NERKI
EPIDEMIOLOGIA
•na świecie to 1,9% wszystkich zachorowań na
nowotwory złośliwe
•w Polsce 3% (1500 u mężczyzn i 900 u kobiet
w 2004 r.)
•Szczyt zachorowań w 6 dekadzie życia, ale
może występować w młodszym wieku
RAK NERKI
EPIDEMIOLOGIA
•Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet
wynosi 3:1
•najwyższe zachorowania: Ameryka Północna,
Europa, Japonia - 8-krotnie wyższe ryzyko w
krajach wysoko rozwiniętych
•przypadkowo rozpoznany guz – 13% (lata
80-te) vs 59,2% (90-te)
85
RAK NERKI
ETIOLOGIA
•Do końca nieznana
•Nowotwór tytoniozależny
•Narażenie na nitrozaminy
•Uwarunkowany genetycznie
•Otyłość
86
UWARUNKOWANIA
GENETYCZNE
87
•Guz Wilmsa (nephroblastoma) – geny WT1, WT2,
FWT1, FWT2
•Rak jasnokomórkowy w zespole VHL (von HippelLindau) – haemangioblastoma móżdżku, rak nerki,
naczyniaki siatkówki
•Rodzinny rak jasnokomórkowy nerki (F-CCRC)
•kryterium kliniczne:
•CCRC poniżej 55 rż lub rak żołądka lub rak płuca u
krewnych I° pacjenta z CCRC
•zalecenia Usg nerek co 2-3 lata od 30 r. ż.
HISTOPATOLOGIA
88
•Najczęstszy rak jasnokomórkowy (clear cell
carcinoma) – rak z komórek kanalików nerkowych –
stanowi 80% rozpoznań
•Rak urotelialny wywodzący się z miedniczki nerkowej
stanowi do 20% pierwotnych nowotworów nerki
•Rak brodawkowaty i rak chromofobowy – o lepszym
rokowaniu
•Rak wrzecionowatokomórkowy – postać
anaplastyczna raka jasnokomórkowego
•Rak z przewodów zbiorczych – źle rokujący
•Nerczak płodowy (guz Wilmsa) – występuje u dzieci
OBJAWY
89
•We wczesnych stadiach – choroba bezobjawowa
•Triada Virchowa 5%
•Krwiomocz 40 - 60% chorych
•Białkomocz
•Ból w okolicy lędźwiowej, czasem nagły, ból wzdłuż
moczowodów lub w okolicy nadbrzusza
•Obrzęk kończyn dolnych
•Częstymi objawami towarzyszącymi są:objawy ogólne,
gorączka, nadciśnienie, niedokrwistość, poliglobulia,
hiperkalcemia, leukocytoza, wysokie OB., utrata masy
ciała
DIAGNOSTYKA
•Podstawowym badaniem jest ultrasonografia
•Jest zalecane u wszystkich osób budzących
jakiekolwiek podejrzenie nowotworu
•Obligatoryjne w przypadku stwierdzenia
krwiomoczu - nawet jeśli w badaniu ogólnym
moczu nie stwierdzi się obecności krwinek –
krwiomocz często ma charakter okresowy
90
91
DIAGNOSTYKA
•Badanie fizykalne u 40% guz w jamie
brzusznej
•USG jamy brzusznej
•TK jamy brzusznej
•Rtg klatki piersiowej
•TK klatki piersiowej
•Morfologia, biochemia, mocz
DIAGNOSTYKA
•u 30% diagnozowanych pacjentów stwierdza
się przerzuty odlegle głównie w płucach i
kośćcu, badania :
•TK mózgu
•Scyntygrafia kości
wykonuje się w przypadku dolegliwości
sugerujących rozsiew (zaburzenia
neurologiczne, bóle kości)
•Badanie histopatologiczne materiału
pooperacyjnego – podstawa rozpoznania raka
92
LECZENIE
•Podstawową metodą leczenia jest operacja
•Zakres zabiegu zależy od zaawansowania i sytuacji
klinicznej
•Radykalna nefrektomia – nerka z otaczającą tkanką,
powięzią Geroty, nadnerczem, okolicznymi węzłami
chłonnymi i częścią moczowodu
•Zabiegi częściowej resekcji nerki – nephron sparing
surgery - wskazania:
•chorzy z jedną nerką, upośledzoną funkcją drugiej,
wieloogniskowe guzy, wybrani pacjenci z małym
pojedynczym guzem
•radykalna nefrektomia vs. częściowa w guza T1 wg
Lau i wsp. 73 vs 74%
93
94
LECZENIE
•Leczenie operacyjne również w IV stopniu
zaawansowania – choroba rozsiana - próba
leczenia operacyjnego
•Metastazektomia – chirurgiczne usuwanie
zmian przerzutowych – operacyjnych
•Nefrektomia zajętej nerki – nawet w
sytuacji wspólistnienia nieoperacyjnego
przerzutu – zmniejszenie dolegliwości i
czasem stabilizacja choroby
95
RADIOTERAPIA
•wskazania:
•Paliatywna radioterapia (głównie ognisk
przerzutowych)
•Do rozważeniu w przypadku pozostawienia
guza resztkowego po zabiegu operacyjnym
•W niektórych ośrodkach stosowana jako
leczenie adjuwantowe gdy pT3
LECZENIE SYSTEMOWE
96
•Oporność na chemioterapię - nasilona ekspresja genu
oporności wielolekowej (MDR-1) w 80% komórkach raka
jasnokomórkowego nerki
•Próby stosowania złożonej chemioterapii, inhibitorów
glikoproteiny-P (produkt genu MDR) dało wyniki
niepomyślne
•Immunoterapia: interleukina-2, interferon a, oba leki,
kojarzenie z chth (odpowiedź 6,5 - 18,6%) - ale
poważne działania uboczne; wysokodawkowa terapia
interleukiną-2 najwyższe odsetki odpowiedzi
•Leczenie celowane – sunitinib, sorafenib, temsirolimus,
bevacizumab
97
LECZENIE CELOWANE
•Sunitinib malate inhibitor kinazy tyrozynowej.
•Selektywnie hamuje liczne receptory kinazy
tyrozynowej PDGFRa, PDGFR-b, VEGFR1, VEGFR2,
VEGFR3, c-KIT, Flt3, CSF-1R, RET
•Wyniki badań sugerują że aktywność
przeciwnowotworowa jest efektem zahamowania
angiogenezy i proliferacji komórkowej
•Powoduje wydłużenie przeżycia u pacjentów z chorobą
w IV stopniu zaawansowania
LECZENIE CELOWANE
98
•Sorafenib tosylate jest małą molekułą która hamuje
liczne izoformy wewnątrzkomórkowej kinazy Raf, jak
również inne receptory kinazy tyrozynowej (między
innymi VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-b, Flt3 i
c-kit.
•Stosowany u wybranych pacjentów z rakiem nerki
w IV stopniu zaawansowania
•Temsirolimus inhibitor białka mTOR, regulującego
zapotrzebowanie na składniki odżywcze, wzrost komórki
i angiogenezę
•Wydłuża przeżycie całkowite pacjentów w IV stopniu
zaawansowania raka nerki
99
LECZENIE CELOWANE
•Bevacizumab jest anty-VEGF-A
rekombinowanym przeciwciałem
monoklonalnym, które wiąże i neutralizuje
krążący VEGF-A
•Wydłuża czas do progresji , bez wpływu na
przeżycie całkowite u pacjentów w IV stopniu
zaawansowania choroby
•Stosowany w skojarzeniu z interferonem
powoduje dalsze wydłużenie czasu do progresji
i wyższy odsetek odpowiedzi
100
ROKOWANIE
Pięcioletnie przeżycia wynoszą:
•I°
70 - 90%
•II° 55 - 70%
•III° 20 - 30%
•IV° 5 - 10%