karta zgłoszenia udziału w szkoleniu prosimy wypełnić

Tytuł projektu
„HACCP znaczy ZDROWY: Profesjonalizacja kadr śląskich mikro przedsiębiorstw branży spożywczej, w zakresie jakości HACCP”
Nr projektu
WND-POKL.08.01.01-24-270/13
8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Działanie
Priorytet
Poddziałanie
VIII - Regionalne Kadry Gospodarki
8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla
przedsiębiorstw
Załącznik nr 1 do Umowy szkoleniowej
KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W SZKOLENIU
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ „X”
Temat szkolenia (zaznaczyć właściwy)
Pełnomocnik ds. Systemu HACCP
Audytor wewnętrzny Systemu HACCP
A. DANE PRACOWNIKA ZGŁOSZONEGO DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Nazwisko
Imię/Imiona
Płeć
kobieta
mężczyzna
Miejsce
urodzenia
PESEL
miejscowość
województwo
brak
Wykształcenie
Adres
zamieszkania
i dane
kontaktowe
podstawowe
gimnazjalne
Kod pocztowy
ulica
Miejscowość
nr domu
powiat
 miejski
 wiejski
Obszar
województwo
tel. stacjonarny
pomaturalne
wyższe
nr lokalu
e-mail
tel. komórkowy
Wspólnik, w tym partner
prowadzący regularną
działalność w firmie i czerpiący
z tego korzyści finansowe
Właściciel pełniący funkcje
kierownicze
Status w firmie
ponadgimnazjalne
Pracownik zatrudniony na podst. Umowy
o pracę, powołania, wyboru, mianowania
lub spółdzielczej umowy o pracę
B. DANE PRACODAWCY – FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE (zgodnie z
dokumentem rejestrowym)
Nazwa
NIP
-
Adres siedziby
firmy lub
filii/oddziału na
terenie woj.
śląskiego
-
REGON
-
Kod pocztowy
Miejscowość
ulica
Nr budynku
 miejski
 wiejski
Obszar
województwo
tel. stacjonarny
Lider projektu:
PM Doradztwo Gospodarcze sp. z o. o.
ul. Wadowicka 8a, pok. 21
30-415 Kraków
tel.: (12) 395 74 00
fax: (12) 395 74 11
www.pmdg.pl
nr lokalu
powiat
e-mail
tel. komórkowy
Partner projektu:
Regionalna Izba Gospodarcza w Katowicach
Biuro Projektu
ul. Opolska 15
40-084 Katowice
tel.: (32) 781 48 53, 781 49 91
fax: (32) 35 111 86
www.rig.katowice.pl
C. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY – PRZEDSIĘBIORSTWA ZGŁASZAJĄCEGO PRACOWNIKA DO UDZIAŁU
W PROJEKCIE
Oświadczam, że:
1. Wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie odpowiadają stanowi faktycznemu, są prawdziwe i jestem pouczony oraz
świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikających z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego i
odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w majątku Wykonawcy projektu na skutek działalnia w zaufania do treści
wynikającej z przedmiotowych informacji.
2. Przedsiębiorstwo posiada status:
Samozatrudnienie: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników
Mikroprzedsiębiorstwa: przedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 10 pracowników, oraz jego roczny obrót nie
przekracza 2 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro oraz spełnia pozostałe
kryteria zawarte w Rozp. Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6.08.2008
3. Obowiązek sporządzania sprawozdań finansowych:
Przedsiębiorstwo ma obowiązek sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o
rachunkowości
TAK
NIE
4. Przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis. Łączna wartość pomocy de minimis otrzymanej przez firmę w bieżącym roku
kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych wynosi łącznie ………………… zł tj. nie przekracza równowartości
w złotych kwoty 200 000 euro obliczonej według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu udzielenia pomocy (łącznie z pomocą
w ramach niniejszego projektu wynoszącą ok. 358 euro/osobę), czego potwierdzeniem są załączone kopie zaświadczeń o pomocy de
minimis jakie przedsiębiorca otrzymał w 2011, 2012 i 2013 r. ( …… sztuk zaświadczeń).
5. Przedsiębiorstwo prowadzi działalność gospodarczą w branży spożywczej lub turystycznej (sekcja dot. wyżywienia), czego
potwierdzeniem jest wpis PKD ……………………………… w dokumencie rejestrowym firmy.
6. Przedsiębiorstwo posiada siedzibę/jednostkę organizacyjną na terenie województwa śląskiego.
7. Przedsiębiorstwo oświadcza, że na dzień przedłożenia dokumentów rekrutacyjnych do Projektu „HACCP znaczy ZDROWY:
Profesjonalizacja kadr śląskich mikro przedsiębiorstw branży spożywczej, w zakresie jakości HACCP” nie ciąży na przedsiębiorstwie
1
obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym
rynkiem
8. Pracownik delegowany przez przedsiębiorstwo do udziału w projekcie, wskazany w części A jest pracownikiem lub
właścicielem/wspólnikiem przedsiębiorstwa wskazanego w pkt. B oraz wykonuje pracę w ramach struktur przedsiębiorstwa
znajdujących się na terenie woj. śląskiego.
9. Wnioskowana pomoc de minimis nie dotyczy przedsiębiorstwa działającego w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu WE w przypadku, kiedy:
a. wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub
wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą lub
b. przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców
..…………...……………..
data, miejscowość
……………...……………..
pieczęć firmowa przedsiębiorstwa
……………………………..……………………………..
Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentowania
przedsiębiorstwa zgodnie z dokumentem rejestrowym
1
Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008) oraz par. 2a ust. 1
pkt 4 Rozporządzenia MRR z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. Nr 90, poz. 557 ze
zm.).
Lider projektu:
PM Doradztwo Gospodarcze sp. z o. o.
ul. Wadowicka 8a, pok. 21
30-415 Kraków
tel.: (12) 395 74 00
fax: (12) 395 74 11
www.pmdg.pl
Partner projektu:
Regionalna Izba Gospodarcza w Katowicach
Biuro Projektu
ul. Opolska 15
40-084 Katowice
tel.: (32) 781 48 53, 781 49 91
fax: (32) 35 111 86
www.rig.katowice.pl
Lider projektu:
PM Doradztwo Gospodarcze sp. z o. o.
ul. Wadowicka 8a, pok. 21
30-415 Kraków
tel.: (12) 395 74 00
fax: (12) 395 74 11
www.pmdg.pl
Partner projektu:
Regionalna Izba Gospodarcza w Katowicach
Biuro Projektu
ul. Opolska 15
40-084 Katowice
tel.: (32) 781 48 53, 781 49 91
fax: (32) 35 111 86
www.rig.katowice.pl