Polityka antybiotykowa w szpitalu z uwzględnieniem zasad

Polityka antybiotykowa w szpitalu z uwzględnieniem zasad profilaktyki okołooperacyjnej
Paweł Grzesiowski, Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń, Warszawa, Stowarzyszenie Higieny
Lecznictwa, Adam Hermann, Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, SP ZOZ w Wejherowie
Na skutek szerokiego użycia, czas między wprowadzeniem do lecznictwa nowego antybiotyku a
pojawieniem się na masową skalę opornych gatunków bakteryjnych uległ znacznemu skróceniu.
Pojawiają się nowe, szczególnie niebezpieczne drobnoustroje dysponujące opornością praktycznie na
wszystkie znane antybiotyki np. Acinetobacter baumannii czy w ostatnich latach pojawiające się w
Polsce pałeczki Klebsiella pneumoniae KPC. W nawiązaniu do wytycznych organizacji pozarządowych i
agencji międzynarodowych, przy konstruowaniu najnowszej ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o
zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w Polsce (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z
2008 r), zobowiązano wszystkich ordynujących antybiotyki do szczególnej staranności w ich
stosowaniu:
Art. 11. 1. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej oraz inne osoby udzielające świadczeń
zdrowotnych są obowiązani do podejmowania działań (...), które obejmują w szczególności (...)
wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu
optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej;
Art. 14. 1. Kierownicy szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej, w skład których wchodzi
szpital, są obowiązani do wdrożenia systemu (…) obejmującego (...) ograniczenie narastania
lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania
profilaktyki i terapii antybiotykowej.
Art. 15. 3. (...) Do zadań komitetu kontroli zakażeń szpitalnych należy opracowywanie i aktualizacja
standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu.
Ustawodawca zobowiązał powyższymi przepisami wszystkie osoby ordynujące antybiotyki oraz
kierowników zakładów opieki zdrowotnej do racjonalnego stosowania diagnostyki mikrobiologicznej oraz
standaryzacji schematów leczenia i profilaktyki zakażeń w celu ograniczenia zbędnych kuracji oraz
eliminacji błędnych decyzji terapeutycznych. Brak nadzoru w tym zakresie i wynikające z tego błędy w
stosowaniu antybiotyków, mogą stać się nie tylko powodem sankcji ze strony instytucji kontrolujących,
ale również przyczyną roszczenia sądowego pacjenta.
W szpitalu należy dążyć do optymalizacji metod profilaktyki i leczenia zakażeń, ponieważ zmniejsza to
ryzyko niepowodzenia lub powikłań, a także skraca łączny czas opieki nad pacjentem. Każda
nieracjonalna terapia pacjenta z powodu braku poprawy lub nawrotu zakażenia wiąże się z
koniecznością wydłużenia hospitalizacji i zwiększenia ryzyka powikłań.
Nowoczesna strategia stosowania antybiotyków powinna opierać się na połączeniu trzech celów:
 optymalizacji efektu leczniczego,
 minimalizacji działań niepożądanych
 redukcji ryzyka selekcji lekooporności drobnoustrojów.
W większości przypadków, w momencie rozpoczynania terapii decyzja o wyborze antybiotyku na
charakter empiryczny, dopiero po kilku dniach może być wdrożone leczenie celowane na podstawie
antybiogramu. Pamiętając, że każde podanie antybiotyku jest potencjalnym czynnikiem selekcji
lekoopornych drobnoustrojów, ważne jest, aby terapia była prowadzona z wykorzystaniem
maksymalnego efektu bakteriobójczego, osiągniętego w możliwie najkrótszym czasie. Dla wielu leków
doustnych, stabilne stężenie osiągane jest po podaniu co najmniej trzech dawek, natomiast eradykacja
drobnoustrojów w typowych przypadkach następuje w ciągu pierwszych 3 dni leczenia. Oznacza to
możliwość skrócenia terapii w niepowikłanych przypadkach do 5-7 dni. Potwierdzono ścisłą korelację
między wydłużonym leczeniem suboptymalnymi dawkami a rozwojem lekooporności. W pierwszym
etapie najistotniejsze jest ustalenie wskazań do podania antybiotyku, zarówno w profilaktyce
okołozabiegowej, jak i w leczeniu zakażeń pozaszpitalnych i szpitalnych. W drugim etapie, po ustaleniu
wskazań do podania antybiotyku, niezbędne jest określenie grupy leków lub konkretnego leku
najskuteczniejszych w poszczególnych wskazaniach. Zwykle wybór obejmuje dwie lub trzy różne grupy
terapeutyczne, wśród których można zastosować jeden z kilkunastu dostępnych na rynku preparatów.
W pierwszym rzędzie decydujące o wyborze powinny być parametry farmakokinetyczne i
farmakodynamiczne antybiotyku oraz ryzyko selekcji lekooporności, a w następnej kolejności działania
niepożądane, compliance pacjenta oraz łączna cena kuracji. W wytycznych powinny być również
uwzględnione alternatywne schematy postępowania w przypadkach uczulenia na leki z grupy betalaktamów (penicyliny, cefalosporyny). Wdrożenie wytycznych stosowania antybiotyków wymaga wielu
spotkań z lekarzami i pielęgniarkami na oddziałach, szkoleń w małych grupach, opartych na analizach
stosowania antybiotyków w poszczególnych przypadkach oraz prowadzenia kontroli przestrzegania
wytycznych na podstawie analizy zleceń lekarskich.