Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie
wszystkich ryzyk budowy
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZEĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk∏ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone)
2. LOKALIZACJA BUDOWY (kraj, miejscowość)
3. ZLECENIODAWCA
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
4. GENERALNY WYKONAWCA
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
5. PODWYKONAWCY
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
6. INSPEKTOR NADZORU
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
7. OPIS PRAC KONTRAKTOWYCH (prosimy podać szczegó∏owe informacje techniczne - w razie potrzeby na oddzielnej kartce)
Wymiary (d∏ugość, wysokość, g∏ębokość, rozpiętość, liczba pięter)
Fundamenty (typ, poziom najg∏ębszego wykopu)
Metoda budowy
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/4
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensy
11.07.2014
Materia∏y budowlane
Wniosek o ubezpieczenie
wszystkich ryzyk budowy
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk∏ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone)
2. LOKALIZACJA BUDOWY (kraj, miejscowość)
3. ZLECENIODAWCA
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
4. GENERALNY WYKONAWCA
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
5. PODWYKONAWCY
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
6. INSPEKTOR NADZORU
Nazwa
Adres z kodem pocztowym
7. OPIS PRAC KONTRAKTOWYCH (prosimy podać szczegó∏owe informacje techniczne - w razie potrzeby na oddzielnej kartce)
Wymiary (d∏ugość, wysokość, g∏ębokość, rozpiętość, liczba pięter)
Fundamenty (typ, poziom najg∏ębszego wykopu)
Metoda budowy
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/4
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensy
11.07.2014
Materia∏y budowlane
8. INFORMACJE DODATKOWE
Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach lub metodach budowlanych tego rodzaju
Tak
Nie
Czy plany, konstrukcje, materia∏y zastosowane w niniejszym projekcie by∏y wcześniej stosowane lub sprawdzone na:
a) wcześniejszych budowach
Tak
Nie
b) wcześniejszych budowach realizowanych przez wykonawcę
Tak
Nie
Prosimy podać szczegó∏y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę
9. OKRES UBEZPIECZENIA
Data rozpoczęcia robót / początek okresu ubezpieczenia
Ilość tygodni prób / testów
Data zakończenia robót
Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną
Tak
Czas trwania budowy
(ilość miesięcy)
Okres konserwacji
(ilość miesięcy)
Nie
Data zakończenia okresu ubezpieczenia
10. ROBOTY ZLECONE PODWYKONAWCOM
11. SZCZEGÓLNE RYZYKA
Ogień, wybuch
Tak
Nie
Huragan, sztorm
Tak
Nie
Powódź, zalanie
Tak
Nie
Roboty strzelnicze
Tak
Nie
Osuwanie się ziemi
Tak
Nie
Wybuch wulkanu, tsunami
Tak
Nie
Inne ryzyka (jakie?)
Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi
Tak
Nie
Jeśli tak prosimy podać natężenie
wg skali Mercalli’ego; wielkość:
Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi
Tak
Nie
Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy
Tak
Nie
(wg skali Richter’a)
12. WARUNKI PODŁOŻA
Żwir
Ska∏a
Piasek
Nasypowe
Glina
Nie
Tak
Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne
Inne
13. POZIOM WODY GRUNTOWEJ
W metrach poniżej poziomu gruntu
14. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY
Nazwa
Odleg∏ość od miejsca budowy
Poziom wody
Niski
Średni
Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi
Data
Najwyższy zanotowany
Nie
Tak
15. WARUNKI METEOROLOGICZNE
do
Pora deszczowa od
Największe opady deszczu w mm
Ryzyko wystąpienia burzy
na godzinę
Ma∏e
Max. zarejestrowana prędkość wiatru
dziennie
Średnie
Duże
miesięcznie
Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp.
Ma∏e
(km/h)
2/4
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensy
Średnie
Duże
8. INFORMACJE DODATKOWE
Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach lub metodach budowlanych tego rodzaju
Tak
Nie
Czy plany, konstrukcje, materia∏y zastosowane w niniejszym projekcie by∏y wcześniej stosowane lub sprawdzone na:
a) wcześniejszych budowach
Tak
Nie
b) wcześniejszych budowach realizowanych przez wykonawcę
Tak
Nie
Prosimy podać szczegó∏y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę
9. OKRES UBEZPIECZENIA
Data rozpoczęcia robót / początek okresu ubezpieczenia
Ilość tygodni prób / testów
Data zakończenia robót
Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną
Tak
Czas trwania budowy
(ilość miesięcy)
Okres konserwacji
(ilość miesięcy)
Nie
Data zakończenia okresu ubezpieczenia
10. ROBOTY ZLECONE PODWYKONAWCOM
11. SZCZEGÓLNE RYZYKA
Ogień, wybuch
Tak
Nie
Huragan, sztorm
Tak
Nie
Powódź, zalanie
Tak
Nie
Roboty strzelnicze
Tak
Nie
Osuwanie się ziemi
Tak
Nie
Wybuch wulkanu, tsunami
Tak
Nie
Inne ryzyka (jakie?)
Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi
Tak
Nie
Jeśli tak prosimy podać natężenie
wg skali Mercalli’ego; wielkość:
Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi
Tak
Nie
Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy
Tak
Nie
(wg skali Richter’a)
12. WARUNKI PODŁOŻA
Żwir
Ska∏a
Piasek
Nasypowe
Glina
Nie
Tak
Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne
Inne
13. POZIOM WODY GRUNTOWEJ
W metrach poniżej poziomu gruntu
14. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY
Nazwa
Odleg∏ość od miejsca budowy
Poziom wody
Niski
Średni
Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi
Data
Najwyższy zanotowany
Nie
Tak
15. WARUNKI METEOROLOGICZNE
do
Pora deszczowa od
Największe opady deszczu w mm
Ryzyko wystąpienia burzy
na godzinę
Ma∏e
Max. zarejestrowana prędkość wiatru
dziennie
Średnie
Duże
miesięcznie
Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp.
Ma∏e
(km/h)
2/4
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensy
Średnie
Duże
16. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA
1. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach
nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego
Tak
Nie
Limit odszkodowania
2. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego
Tak
Nie
Limit odszkodowania
3. Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane (koparki / dźwigi)
Tak
Nie
4. Czy ubezpieczenie ma objąć zaplecze budowlane
Tak
Nie
5. Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie
Tak
Nie
Jeśli w punktach 3-5 wybrano Tak, prosimy do∏ączyć
wykaz wraz z wartościami odtworzenia
6. Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną
Tak
Nie
Limit odpowiedzialności
7. Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Tak
Nie
z limitem
17. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE
Prosimy podać szczegó∏y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone roboty
kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wody gruntowej, inne).
Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu budowy lub w sąsiedztwie, będące w∏asnością,
w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone
od szkód wynik∏ych wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem.
Tak
Nie
Limit odszkodowania
Prosimy podać dok∏adny opis tych budynków / budowli
Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia, wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego
zdarzenia, z przyczyn o charakterze katastroficznym (np. huraganu, osuwania się ziemi, deszczu nawalnego lub powodzi)
%
Z innych przyczyn (np. pożaru, wybuchu lub katastrofy budowlanej)
%
18. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI
Waluta
Dzia∏ I - ubezpieczenie mienia
Pozycje, które mają być ubezpieczone
Sumy ubezpieczenia
1. Roboty kontraktowe (docelowe i tymczasowe, w∏ączając wszystkie materia∏y budowlane - wymienione na piśmie)
1.1. Cena wg kontraktu
1.2 Materia∏y lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę
2. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (należy do∏ączyć listę)
3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze budowlane
4. Uprzątnięcie pozosta∏ości po szkodzie (usunięcie gruzu)
5. Mienie otaczające (zgodnie z klauzulą 119)
¸ączna suma ubezpieczenia dla Dzia∏u I
Limity odszkodowania 1
Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone
Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami
Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi
1 Limit odszkodowania w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik∏ych z jednego zdarzenia.
3/4
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensy
16. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA
1. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach
nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego
Tak
Nie
Limit odszkodowania
2. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego
Tak
Nie
Limit odszkodowania
3. Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane (koparki / dźwigi)
Tak
Nie
4. Czy ubezpieczenie ma objąć zaplecze budowlane
Tak
Nie
5. Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie
Tak
Nie
Jeśli w punktach 3-5 wybrano Tak, prosimy do∏ączyć
wykaz wraz z wartościami odtworzenia
6. Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną
Tak
Nie
Limit odpowiedzialności
7. Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Tak
Nie
z limitem
17. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE
Prosimy podać szczegó∏y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone roboty
kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wody gruntowej, inne).
Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu budowy lub w sąsiedztwie, będące w∏asnością,
w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone
od szkód wynik∏ych wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem.
Tak
Nie
Limit odszkodowania
Prosimy podać dok∏adny opis tych budynków / budowli
Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia, wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego
zdarzenia, z przyczyn o charakterze katastroficznym (np. huraganu, osuwania się ziemi, deszczu nawalnego lub powodzi)
%
Z innych przyczyn (np. pożaru, wybuchu lub katastrofy budowlanej)
%
18. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI
Waluta
Dzia∏ I - ubezpieczenie mienia
Pozycje, które mają być ubezpieczone
Sumy ubezpieczenia
1. Roboty kontraktowe (docelowe i tymczasowe, w∏ączając wszystkie materia∏y budowlane - wymienione na piśmie)
1.1. Cena wg kontraktu
1.2 Materia∏y lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę
2. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (należy do∏ączyć listę)
3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze budowlane
4. Uprzątnięcie pozosta∏ości po szkodzie (usunięcie gruzu)
5. Mienie otaczające (zgodnie z klauzulą 119)
¸ączna suma ubezpieczenia dla Dzia∏u I
Limity odszkodowania 1
Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone
Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami
Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi
1 Limit odszkodowania w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik∏ych z jednego zdarzenia.
3/4
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensy
Dzia∏ II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Limity odpowiedzialności 2
Ubezpieczone pozycje
Szkody osobowe, w tym:
1.1. Na jedną osobę
1.2. Na wszystkie osoby
2. Szkody rzeczowe
¸ączny limit dla dzia∏u
2 Limit odszkodowania w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik∏ych z jednego zdarzenia.
19. UWAGI
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia wszystkich ryzyk budowy, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27.06.2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą
w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane wcelu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej
z Panią / Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko,
data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego
powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności
ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
4/4
ORYGINA¸
podpis Ubezpieczającego
podpis Ubezpieczającego
pieczęć oddzia∏u Compensy
Dzia∏ II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Limity odpowiedzialności 2
Ubezpieczone pozycje
Szkody osobowe, w tym:
1.1. Na jedną osobę
1.2. Na wszystkie osoby
2. Szkody rzeczowe
¸ączny limit dla dzia∏u
2 Limit odszkodowania w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik∏ych z jednego zdarzenia.
19. UWAGI
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia wszystkich ryzyk budowy, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27.06.2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą
w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane wcelu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej
z Panią / Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko,
data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego
powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności
ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
4/4
KOPIA
podpis Ubezpieczającego
podpis Ubezpieczającego
pieczęć oddzia∏u Compensy