Instytut Doskonalenia Nauczycieli „WIEDZA ”

Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA
ul. Wojewódzka 29/14, 40-026 Katowice
Tel/fax . 32-297-43-42, 32-255-12-12
www.idn.edu.pl e-mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA
na szkolenie w ramach „Doskonalenia nauczycieli w województwie śląskim w roku 2015”
organizowane przez Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA w Katowicach
Prosimy wypełnić czytelnie (drukowanymi litrami)
Temat 55: „Wykorzystanie nowoczesnych technologii informacyjnych na zajęciach lekcyjnych
i pozalekcyjnych”
Nazwisko i Imię uczestnika: ………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: …………………………………….. e- mail: ………………………………………..
Miejsce i adres zatrudnienia: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon: ………………………………… e-mail placówki: …………………………………………………
Stanowisko: ……………………………………… Nauczany przedmiot: ………………………………….
Oświadczenie
Oświadczam, że znane mi są warunki udziału w szkoleniu i wiem, że jest ono bezpłatne dla uczestnika szkolenia. Jestem
zdecydowany/a do uczestniczenia w nim. W przypadku rezygnacji, zobowiązuję się znaleźć osobę na moje miejsce.
W przeciwnym razie IDN „WIEDZA” może obciążyć mnie kosztami szkolenia zgodnie z cennikiem szkoleń
obowiązującym w placówce.
……………………………………………
Czytelny podpis uczestnika szkolenia
*************************************************************************************************
Wykładowca: dr Sebastian KOCZY
Liczba osób w grupie*: 25
Forma szkolenia*: kurs (15h)
Numer grupy**: ………………
Miejsce szkolenia: …………………………………………………………………………………………….
Data szkolenia: …………………………
Szkolenie przeznaczone dla*: Nauczyciele wszystkich typów szkół i placówek
UZUPEŁNIONĄ I PODPISANĄ KARTĘ ZGŁOSZENIA, PROSIMY PRZESŁAĆ FAKSEM, MAILEM
W ZAŁĄCZNIKU LUB POCZTĄ.
………………………………………
Miejscowość i data
……………………………………………
Podpis uczestnika szkolenia
*zgodnie z załącznikiem nr 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia nr OP-PP.272.1.4.2015
** wypełnia pracownik IDN WIEDZA
Uwaga: O uczestnictwie w szkoleniu decyduje kolejność zgłoszeń. Tylko poprawnie wypełniona karta zgłoszenia
upoważnia do wzięcia udziału w szkoleniu. Brak własnoręcznego podpisu unieważnia zgłoszenie. Dokument
prosimy przesyłać drogą elektroniczną (SKANEM) na adres [email protected] lub faksem 32/297-43-42. Oryginał
dokumentu można również dostarczyć osobiście lub przesłać pocztą tradycyjną na adres Instytutu.